2013外科主治医师辅导：休克的治疗
 

　　休克的治疗原则是尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效循环量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常代谢。休克状态下病情危急，严重威协病人的生命。医护人员救死扶伤，坚守岗位，分秒必争。抢救中，时间就是生命。平日的养成训练，物资准备，关健时刻可发挥重要的作用。

　　一、一般措施

　　休克病人体位一般采取卧位，抬高下肢20～30度或头和胸部抬高20～ 30度，下肢抬高15～20 度的体位，以增加回心血量和减轻呼吸的负担。应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可作气管插管或气管切开。予间断吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。要立即控制活动性大出血。保持病人安静，通常不用镇剂。必须避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。

　　二、补充血容量

　　补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克 的基本措施。及时补充血容量，时间较短的休克，特别是低血容量休克，均可较快地纠正，不需再用其他药物。故必须迅速建立1-2条大口径的静脉输液通道，快速输入平衡盐溶液，并同时采血配血。根据受伤情况和休克程度初步估计血容量丢失多少，必要时10～30分钟内输入500～2000毫升。如果检查病人红细胞压积在30%以上，则可继续输给上述溶液(补充量可达估计失血量的3倍)。输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，应接着输入全血，以改善贫血和组织缺氧，加速组织细胞的灌注。

　　输血越早，效果越好，休克期后的并发症越少。平衡盐溶液与全血的比例，平时可为2：1或3：1，战时4：1。为了改善微循环和减少全血用量，可输500～1000ml低分子右旋糖(它从肾脏排出后可使尿比重上升)。

　　应当注意，休克时补充的血量和液量会很大，不仅要补充已丢失的血容量(全血、血浆和水电解质丢失量)，还要补充扩大的毛细血管床，超过临床估计的液体损失量很多。休克时间愈长，症状愈严重，需补充血容量的液体也愈多。还必须注意：创伤、战伤休克补液治疗成功的关键在于及时、快速、足量地恢复有效循环血量，提高心房充盈压力，恢复良好的组织灌流，而不要被缺少胶体液所束缚。

　　病情初步改善后，应根据下列指标监测，调整输液速度、质与量。①尿量40～50ml/h，②脉搏有力<110/min③收缩压>12 kpa ,④脉压差>2.7kpa⑤呼吸均匀20次/ min，paO2>10.66kpa ⑥神志清楚、安静，⑦四肢温暖，末梢循环充盈良好⑧红细胞压积>35%，⑨血浆电解质和酸碱平衡基本正常。

　　力争在救治4 h内、6～8h内使休克病情好转。对大多数外科休克病人来说，这期间需要进行手术，以消除休克病因。一般认为外科感染休克病人术前准备不宜超过2h。

　　严重感染性休克病人病情复杂，又常有心肌损害和肾脏损害，过多补液将导致不良后果。因此，为了掌握血容量补充和观察心脏对输液的负荷情况，可监测中心静脉压，作为调节补液量的依据(必要时再测定肺动脉楔入压)。

　　三、病因治疗

　　外科病人休克常常需要手术处理原发病变，这同补充血容量 一样重要。如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除和脓液的引流等，在快速补充有效循环量后，应抓紧时机施行手术去除原发病变，才能从根本上控制休克。在紧急止血方面，可先用暂时性止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血手术。若暂时性止血措施难以控制出血，应一面补充血容量，一面进行手术止血。

　　外科感染性休克中，原发病灶的存在是引起休克的重要原因。应尽量手术处理，才能纠正休克和巩固疗效。经过1～2h积极治疗休克未见好转，亦应进行手术处理原发感染灶;并根据感染的种类和性质，和强有力有抗生素在围手术期大剂量静脉滴注。

　　手术时机选择的首选方案。(思考与练习)

　　A、一边抗休克，一边手术　　　　　问：1.空腔脏器伤

　　B、先抗休克，俟病情稍好转后手术　　　2.腹部实质性脏器伤

　　C、先抗休克，择期手术　　　　　　　　3.开放性气胸

　　D、先作暂时紧急处理　　　　　　　　　4.四肢广 泛皮肤撕脱伤

　　E、还要详查病情　　　　　　　　　　　5.颅脑外伤

　　(二)常用麻醉前用药

　　1.镇静催眠药与安定药：巴比妥类、苯二氮 类及酚噻嗪类药物均有镇静、催眠、抗焦虑及肮掠厥作用，并能预防局麻药的毒性反应，常用者有苯巴比妥钠、安定、异丙嗪等。

　　2.镇痛药：阿片类药能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应。常用哌替啶和吗啡，哌替啶镇痛效能约为吗啡的1/10，抑制呼吸和咳嗽反射较轻，对腺体分泌有弱的抑制作用，对平滑肌的收收缩作用也弱，较少发生恶心呕吐。

　　3.抗胆碱药：常用阿托品或东莨菪碱。能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体、抑制腺体分泌，便于保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，较大剂量时抑制迷走神经反射。此外，阿托品有兴奋中枢作用，东莨菪碱有抑制中枢作用。

　　(三)麻醉前的特殊用药：根据不同的病情决定。如有过敏史者给氟美松或苯海拉明，有支气管哮喘者给氨茶碱，有糖尿病者给胰岛素等。

　　(四)麻醉前用药选择 麻醉前用药应根据病情和麻醉方法确定用药的种类、剂量、给药途径和时间。术前晚可口服催眠药或安定药，术日麻醉前半小时肌注镇静催眠药或安定药，剧痛病人加用镇痛药，全麻或椎管内麻醉病人加用抗胆碱药。

　　注意事项：①一 般情况差、年老、体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低下者，吗啡类及巴比妥类药剂量应酌减。②呼吸功能不全、颅内压升高或产妇应禁用吗啡等麻醉镇痛药。③体壮、剧痛、甲亢、高热及精神紧张者，镇痛及镇静药均应酌增。④甲亢、高热、心动过速者应不用或少用抗胆碱药，必须用者可选用东莨菪碱。⑤小儿、迷走神经紧张型及使用硫喷妥钠、氟烷或椎管内麻醉时，抗胆碱药剂量应增大。

　　四、基础麻醉

　　麻醉前在病室或手术室内先使病人神志消失所采取的辅助麻醉方法称为基础麻醉，实际上也是广义的麻醉前用药。因对疼痛刺激仍有反应，故须配合应用其它麻醉方法才能进行手术。多用于难以取得合作的小儿。

　　硫喷妥钠基础麻醉：适用于1～8岁小儿。一般用2.5%硫喷妥钠溶液按15～20mg/kg体重肌肉深层注射。1 岁以内小儿易发生呼吸抑制。应酌减浓度和剂量。一次药量维持45分钟，追加量为初量的1/3至1/2。

　　肌肉注射氯胺酮，既无产生全麻，又可作为基础麻醉， 更为有效而方便。

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