2013妇产科主治医师考试重点复习

　　胎膜早破与胎儿窘迫

　　急性胎儿窘迫

　　主要发生在分娩期，多因脐带因素(如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结)、胎盘早剥、宫缩强且持续时间长及产妇低血压、休克引起。

　　①胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的重要标志。

　　1)胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。

　　2)胎心率<120次/分 尤其是<100次/分，为胎儿危险征。

　　②羊水胎粪污染：胎儿缺氧，兴奋迷走神经，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色、混浊棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接观察羊水的性状。未破膜经羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水性状。

　　羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，应密切监测胎心，不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染，应及早结束分娩。羊水轻度污染，胎心率<120次，仍应诊断为胎儿窘迫。

　　③胎动：急性胎儿窘迫初期，表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，直至消失。

　　④酸中毒：破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7.20，PO2<10mmHg，PCO2>60mmHg.

　　处理：1)终止妊娠指征

　　①胎心率低于120次∕分或高于160次∕分，伴有羊水Ⅱ、Ⅲ度感染;②羊水Ⅲ度污染，B超显示羊水池<2cm;③持续胎心率缓慢达100次∕分以下;④胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心率60次∕分以下持续60秒以上⑤胎心图基线变异消失伴晚期减速;⑥胎儿头皮血PH<7.20者。

　　2)宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时尽快助产经阴道娩出胎儿。

　　3)宫口尚未开全，胎儿窘迫不严重，吸氧(面罩供氧)，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心

　　慢性胎儿窘迫

　　主要发生在妊娠晚期，母体合并症和并发症引起胎盘功能减退是主要原因。

　　①胎盘功能检查：测尿雌激素/肌酐比值并动态连续观察，<10提示胎盘功能减退。

　　②无应激试验：胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/分，提示存在胎儿窘迫。

　　③B超检测：可进行生物物理评分，了解胎儿宫内情况。

　　④胎动计数：胎动减少是胎儿窘迫的重要指标，每日监测胎动能预知胎儿安危。胎动消失后，胎心在24小时内消失，胎动过频是胎动消失的前驱症状，应予重视。

　　⑤羊膜镜检查：见羊水混浊呈绿色至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。

　　胎膜早破

　　1.临床表现

　　孕妇突感有液体从阴道流出，有时混有胎脂及胎粪，无腹痛等其他产兆。肛诊上推胎先露，阴道流液量增加。阴道后穹隆有羊水积聚或有羊水自宫口流出，即可确诊。伴羊膜腔感染时，阴道流液有臭味，并有发热、母儿心率增快、子宫压痛、白细胞计数增多、C反应蛋白升高。

　　2.辅助检查

　　阴道液pH值测定：阴道液pH≥6.5，提示胎膜早破，准确率90%.阴道液涂片检查：阴道液干燥后镜检可见羊齿植物叶状结晶为羊水，准确率95%.羊膜镜检查：直视胎先露，看不到前羊膜囊，可诊断胎膜早破。胎儿纤维结合蛋白测定：宫颈及阴道分泌物内含量>0.05mg/L时，容易发生胎膜早破。超声检查羊水量少。

　　处理：35周前胎肺未成熟，予子宫收缩抑制剂，促进肺成熟(激素)

　　满35周，宫颈成熟，胎肺成熟，经阴道产。

　　满35周，宫颈未成熟，胎肺成熟，剖宫产

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