2013外科主治医师考试辅导：骨转移瘤的局部治疗

　　(一)手术治疗

　　手术治疗在骨转移瘤的综合治疗中占有特殊的地位，特别是骨转移瘤引起的病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫和疼痛，非手术治疗往往难以达到确切的疗效。范顺武等对89例骨转移瘤患者进行手术治疗，认为只要掌握好手术适应症，选择合适的术式，手术治疗骨转移瘤能缓解患者的疼痛，提高生活质量，并在合适的情形下延长患者的生命。但是，骨转移瘤的手术也同样有并发症，如感染、血肿和内固定松动等，因此在决定手术前应熟悉影响患者预后的一些因素：1.原发肿瘤的恶性程度，通常分化良好的甲状腺癌和前列腺癌预后最好，其次是乳腺癌，而肝癌、肺癌差;2. 原发肿瘤是否得到根治或广泛切除，及对化疗、放疗的敏感程度;3. 原发肿瘤是否找到。原发肿瘤不明者，常因为原发肿瘤未能得到及时诊断和治疗，而影响骨转移瘤的疗效;4. 转移瘤的部位、数量及有无合并其他器官转移。Yamashita等将全身骨骼分成三区：中心区(胸、腰椎和肋骨)、中间区(颈椎、颅骨、骨盆和骶骨)及周围区(肩胛骨、股骨、肱骨和锁骨)，并认为乳腺癌骨转移相应可分为三期，Ⅰ期仅局限于中心区骨骼，Ⅱ期中心区加中间区骨骼受累，而Ⅲ期则三区均受累及，属终末期;5.影像学改变，与原发肿瘤一样，X线片示溶骨破坏、边界不清者预后差，而肿瘤边界清晰有硬化带说明肿瘤进展慢，预后相对较好。 外语学习网

　　1.肢体骨转移瘤的手术治疗

　　适应症：(1)肢体骨病理性骨折;(2)X线片示大于50%的骨皮质被破坏;(3)股骨转子部的骨缺损超过2.5厘米;(4)放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计患者生存期可超过6周者。Mirels综合骨转移瘤的部位、疼痛程度、破坏的性质及大小等情况，对濒临病理性骨折的骨转移瘤进行定量分析(表1)。评分≤7分时骨折可能性较小，可行非手术治疗。如评分≥8分时，则骨折可能性较大，应先做内固定，防止病理性骨折的发生。然后再行非手术治疗。手术方法：可根据不同的部位和病灶范围，选取相应的治疗方法。我科采取阵列式微波天线插入灭活，骨水泥加异体骨粉重建术(详见骨肿瘤手术学)。另外也还有其他的手术方法，在骨转移灶切除的前提下，可行交锁钉内固定，股骨颈骨折可采用长柄股骨头或全髋关节置换，股骨子部骨折用Gamma钉、Zieke钉或重建针内固定，也可采用Rechard针内固定。

　　表1 骨转移瘤濒临病理性骨折评分表

　　项　目 1 分 2 分 3 分

　　部位 上肢 下肢 股骨转子部

　　疼痛 轻度 中度 重度(功能影响)

　　破坏 成骨性 混合性 溶骨性

　　大小 1/ 3 1/ 3～2/ 3 2/ 3

　　2.骨盆转移瘤的手术治疗

　　骨盆是骨转移瘤的好发部位，我科采取阵列式微波天线插入灭活，骨水泥加异体骨粉重建术(详见骨肿瘤手术学)。Harrington根据髋臼病损部位，进行分型，并采用相应的手术方法治疗。Ⅰ型：髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方破坏缺损，可全髋关节置换术治疗，肿瘤切除后的缺损可用骨水泥堵塞。Ⅱ型：髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网填充缺损区，再通过金属杯将应力引至髋臼缘，然后在安装髋臼假体。Ⅲ型：髋臼外缘及髋臼顶缺损，可用骨水泥填充缺损区，多枚斯式针呈扇形自髋臼外缘打入正常骨质，将应力引到正常骨质。Ⅳ型：髋臼广泛破坏，肿块能被完整切除而获得治疗者，可选用内半骨盆切除，大部分患者能扶单拐行走。

　　3.脊柱转移瘤的手术治疗

　　手术治疗脊柱转移瘤的目的：

　　(1)稳定脊柱，解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫;(2)切除转移瘤，虽不能达到根治切除，但大块肿瘤的切除能增加转移瘤周围卫星灶对放疗的敏感性;(3)明确病理诊断，特别对原发灶不明的肿瘤，能指导进一步检查和治疗;(4)缓解疼痛，提高生活质量，延长生命。脊柱转移瘤的手术适应症：(1)脊柱不稳：X线片示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨质破坏;CT示骨小梁严重破坏，有压缩性骨折倾向;站立和活动时疼痛加重，而不能行走者。(2)疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后反复或继续加重者。(3)进行性脊髓或神经功能受损者。(4)原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同时施行手术。手术方式：应根据具体情况而定，若肿瘤主要位于棘突、椎板、椎弓根，压迫来自后方，或连续2个以上椎体受累则选择后方入路为好;若压迫来自前方，则应前方入路。但不管采取何种方法，在减压后应以坚强的内固定，内固定的选择根据具体情况而定，可以是人工椎体、内固定器械加骨水泥等。

　　(二)放射治疗：

　　放射治疗对缓解骨转移瘤引起的疼痛，减少病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。可明显改善骨转移瘤患者的生存质量，但对延长生存期作用不大。骨转移瘤的放疗可采用少次数、大分割剂量放疗及常规剂量放疗，二者各有利弊。前者一般采用25~30Gy∕7~10d,这种方法快速、方便、经济，适合于行动不便者，但疼痛缓解时间较短;后者一般采用40~50Gy∕4~5周, 这种方法疗程较长、费用较高，但疼痛缓解期长，适合于行动方便者。目前多综合两种方法之优点，采用30Gy∕2周。

　　随着医学的不断进步，肿瘤外科的发展，对骨转移瘤治疗的概念也在不断的更新，作为骨科医生在全面了解掌握骨转移瘤概念的基础上，对合适的骨转移瘤病例应采取积极的手术治疗方法，并严格地遵循肿瘤综合的治疗的原则。