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2013外科主治医师考试辅导：肝脓肿诊断鉴别
根据全身或胆道感染等病史，结合高热、肝区疼痛、恶心、呕吐、食欲不振等临床表现，基本可初步诊断。大多数患者白细胞明显升高，总数可达20-30×10^9/L，肝酶、胆红素、碱性磷酸酶可升高。X线检查可见肝阴影增大，右膈肌抬高，局限性隆起和活动受限，或伴有右下肺不张，胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸。少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见气液面。结合腹部BUS及增强CT扫描，基本上可以明确诊断。BUS可测定脓肿部位，大小及距体表深度，为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供了方便，可作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上。CT平扫时可见单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶、病灶边缘多数模糊或部分清晰、密度不均，其中心区域CT值略高于水，低于正常肝实质，部分病灶内可见气泡。脓肿周围长出现环状带，称靶征，可为单环、双环和三环。增强后脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为"环月征"或"日晕征"。多房脓肿示单个或多个分隔，分隔多有强化，呈蜂窝样改变。细菌性、阿米巴及真菌性肝脓肿的鉴别诊断，如下表所示，同时也需要进一步与胆石症、胆囊炎、脓胸、胸膜炎、急性胃炎、肝癌、肝包虫病及肺炎等相鉴别。
| 细菌性肝脓肿 | 阿米巴肝脓肿 | 真菌性肝脓肿 | |
| 病史 | 常继发于胆道感染或其他化脓性感染 | 有阿米巴痢疾病史 | 常有免疫缺陷病史 |
| 症状 | 起病急、进展快、全身中毒反应明显 | 起病慢、病程较长 | 起病慢，病程长 |
| 体征 | 肝常不大 | 肝大、局限性隆起 | 肝常不大 |
| 脓肿 | 较小，常为多发 | 较大，常为单发 | 较小，多发， |
| 脓液 | 黄白色，涂片和培养可见细菌 | 巧克力色，涂片可见阿米巴滋养体 | 豆渣样，涂片可见菌丝或孢子 |
| 血像 | 白细胞总数明显增加 | 白细胞中嗜酸性粒细胞明显增加 | 白细胞总数可升高 |
| 血培养 | 细菌培养阳性 | 若无混合感染，常为阴性 | 长出芽孢 |
| 大便检查 | 无特殊 | 阿米巴滋养体 | 无特殊 |
| 诊断性治疗 | 抗细菌治疗有效 | 抗阿米巴治疗有效 | 抗真菌治疗有效 |
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