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　　2017年中医执业医师技能考试第二站（体格检查）-肺和胸膜检查

　　(一)视诊

　　1.呼吸类型 肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋骨骨折、肋间肌麻痹等胸部疾患时，胸式呼吸变为腹式呼吸。腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊肿、肝脾极度肿大、胃肠胀气等腹部疾病及妊娠晚期，腹式呼吸变为胸式呼吸。

　　2.呼吸频率、深度及节律 正常成人呼吸频率为16—20次/分。成人呼吸频率超过24次/分，称为呼吸过速;见于强体力活动、发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、呼吸功能障碍、，b功能不全、肺炎、胸膜炎、精神紧张等。成人呼吸频率低于12次/分，称为呼吸频率过缓;见于深睡、颅内高压、粘液性水肿、吗啡及巴比妥中毒等。

　　严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(Kussmad)呼吸，又称酸中毒大呼吸;见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。

　　潮式呼吸见于心力衰竭(肺—脑循环时间延长)、缺氧及某些脑干损伤。间停呼吸多发生于中枢神经系统疾病，如脑损伤、颅内高压、脑炎、脑膜炎等疾病，常为临终前的危急征象。

　　3.胸廓两侧呼吸运动 局限性呼吸运动减弱或消失，常见于大叶性肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、肺肿瘤、少量胸腔积液、局限性胸膜增厚或粘连等乙一侧呼吸运动减弱或消失常见于大量胸腔积液、气胸、显著胸膜增厚及粘连、一侧肺不张、一侧膈神经麻痹等。两侧呼吸运动减弱或消失最常见于慢性阻塞性肺气肿，也见于双侧肺纤维化、气胸、胸腔积液、胸膜增厚及粘连、呼吸肌瘫痪等。

　　局部或一侧呼吸运动增强见于健侧的代偿性肺气肿。双侧呼吸运动增强见于酸中毒大呼吸、剧烈运动等。

　　(二)触诊

　　1.胸廓扩张度 增强或减弱的临床意义与视诊相同，但触诊的检查结果可能更准确。;

　　2.触觉语颤 产生机制是由发音时声带震动所产生的声波，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁，引起胸壁震动而使检查者感觉到。语颤传导有两个主要条件，即气管、支气管必须畅通，胸膜的脏层及壁层必须接近。语颤的强弱与发音强弱(发音强则较强)、音调高低(音调低则较强)、胸壁厚薄(越薄则越强)等因素密切相关。

　　正常情况下，前胸上部的语颤较下部强;后胸下部较上部强;右上胸较左上胸强。男性(音强调低)的语颤较女性强，成人(音强调低)较儿童强，瘦者因胸壁薄而强于胖者。

　　语颤增强见于：①肺实变;②压迫性肺不张;③较浅而大的肺空洞。语颤减弱或消失见于：①肺泡内含气量增多;②支气管阻塞;③胸壁距肺组织距离加大;④体质衰弱者因发音较弱而语颤减弱。

　　3.胸膜摩擦感 触诊时，检查者用手掌轻贴胸壁，令病人反复作深呼吸，此时若有皮革相互摩擦样的感觉，即为胸膜摩擦感。以腋中线第5—7肋间最易感觉到。

　　(三)叩诊

　　正常肺部叩诊呈清音;在肺与肝或心交界的重叠区域，叩诊时为浊音;未被肺遮盖的心脏或肝脏为实音;前胸左下方为胃泡区，叩诊呈鼓音。背部从肩胛上区到第9—11肋下缘，除脊柱部位外，叩诊都呈清音。

　　1.肺上界 正常宽度为4—6cm。气胸、肺气肿、肺尖部的肺大疱时肺上界增宽，叩诊可呈鼓音或过清音。肺尖有结核、肿瘤、纤维化、萎缩或胸膜增厚时，肺上界变窄或消失。

　　2.肺下界 平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、第8、第10肋骨。左肺下界除在左锁骨中线上变动较大外，其余与右侧大致相同。矮胖体型或妊娠时肺下界可上移1肋;消瘦体型者肺下界可下移1肋。卧位时肺下界可升高1肋。病理情况下，肺下界下移见于肺气肿、腹腔内脏下垂;肺下界上移见于肺不张、肺萎缩、胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连以及腹压增高所致的膈肌上抬。

　　3.肺下界移动度 正常人，两侧肺下界移动度为6-8cm，表示胸腔光滑而无粘连、肺组织弹性良好。肺下界移动度减小见于：阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎及各种原因所致的腹压增高。

　　4.病理性叩诊音 正常肺部清音区如出现清音以外的其他叩诊音时，称为病理性叩诊(1)浊音或实音：见于：①肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿等;②肺内不含气的病变：如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿等;③胸膜腔病变：如胸腔积液、胸膜增厚粘连等;④胸壁疾病：如胸壁水肿、肿瘤等。病灶广泛且浅表之肺实变、胸腔内巨大肿物等，叩诊呈实音;中等或中等以上胸腔积液的下部叩诊也呈实音。病灶范围小、，较深或积液量较少时，叩诊呈浊音。

　　(2)鼓音：产生鼓音的原因是肺部有大的含气腔，见于气胸及直径大于3-4cm的浅表肺空洞，如空洞型肺结核、液化破溃了的肺脓肿、肺肿瘤。

　　(3)过清音：见于肺内含气量增加且肺泡弹性减退者，如肺气肿、支气管哮喘发作时。

　　(四)听诊

　　1.正常呼吸音

　　(1)支气管呼吸音：是由呼吸道吸人或呼出的气流在声门及气管、支气管内形成的湍流和摩擦所产生的声音。支气管呼吸音颇似将舌抬高后张口呼吸时所发出的“哈——”音。支气管呼吸音音强、调高，吸气时弱而短、呼气时强而长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近，均可听到支气管呼吸音。

　　(2)肺泡呼吸音：肺泡壁的弹性变化和气流的振动是肺泡呼吸音的产生机制。肺泡呼吸音的声音很像上齿咬下唇呼吸时发出的“夫——”音，声音柔和而有吹风性质。吸气音较呼气音强，且音调更高、时限更长。正常人，除了上述支气管呼吸音的部位和下述的支气管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可听到肺泡呼吸音。

　　(3)支气管肺泡呼吸音：亦称混合呼吸音，是支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合音。吸气音和呼气音的强弱、音调、时限大致相等。一般说来，支气管肺泡呼吸音的吸气音与肺泡呼吸音的吸气音相似，其呼气音与支气管呼吸音的呼气音相似。正常人在胸骨角附近、肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖，可以听到支气管肺泡呼吸音。

　　2.病理性呼吸音

　　(1)病理性肺泡呼吸音

　　肺泡呼吸音减弱或消失：由进入肺泡内的空气量减少、气流速度减慢或声音传导障碍引起。常见于：①呼吸运动障碍：如全身衰弱、呼吸肌瘫痪、腹压过高、胸膜炎、肋骨骨折、肋间神经痛等。②呼吸道阻塞：如支气管炎、支气管哮喘、喉或大支气管肿瘤等。③肺顺应性降低：如肺气肿、肺淤血、肺间质炎症等。④胸腔内肿物：如肺癌、肺囊肿等。⑤胸膜疾患：如胸腔积液、气胸、胸膜增厚及粘连等。⑥胸壁增厚：如胸肌发达、胸壁水肿、肥胖等。

　　2)肺泡呼吸音增强：双侧增强见于运动、发热、甲状腺功能亢进症。如肺脏或胸腔病变使一侧或一部分肺的呼吸功能减弱或丧失，则健侧或无病变部分的肺泡呼吸音可出现代偿性增强。

　　3)呼气音延长：双肺肺泡呼吸音的呼气音延长见于支气管哮喘、喘息型支气管炎及慢性阻塞性肺气肿。局部呼气音延长见于局限性支气管狭窄或部分阻塞，如支气管肺癌。

　　(2)病理性支气管呼吸音：常由下列因素引起：①肺组织实变：主要是炎症肺实变。常见于大叶性肺炎实变期、肺结核(大块渗出性病变)，也见于肺脓肿、肺肿瘤及肺梗死。②肺内大空洞：常见于肺结核、肺脓肿、肺癌形成空洞时。③压迫性肺不张：见于中等量胸腔积液的上方区域、大量心包积液时的左肩胛下区域以及肺肿块的周围区域。

　　(3)病理性支气管肺泡呼吸音：常见于肺实变区域较小且与正常肺组织掺杂存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所遮盖。此时，实变区的支气管呼吸音和正常肺组织的肺泡呼吸音共同组成病理性支气管呼吸音。

　　3.哕音 哕音是伴随呼吸音的附加音。

　　(1)干哕音：由气流通过狭窄的支气管时发生漩涡，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的震动所致。

　　听诊特点：①常在呼气时更加清楚;②性质多变且部位变换不定;③音调较高，每个音响持续时间较长;④几种不同性质的干哕音可同时存在;⑤发生于主支气管以上的干哕音，有时不用听诊器都可听到，称喘鸣。

　　1)鼾音：由气流通过有粘稠分泌物的较大支气管或气管时发生的震动和移动所产生，为一种粗糙的、音调较低的、类似熟睡时鼾声的干哕音。

　　2)哨笛音：为气流通过狭窄或痉挛的小支气管时发生的一种高音调的干哕音。有的似吹口哨或吹笛声，称为n肖笛音;有的呈丝丝声，称为飞箭音。

　　干哕音是支气管有病变的表现。如两肺都出现干哕音，见于急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘等。局限性干哕音由局部支气管狭窄所致，见于支气管局部结核、肿瘤、异物或粘稠分泌物附着。局部而持久的干哕音见于肺癌早期及支气管内膜结核。

　　(2)湿哕音：是因为气道或空洞内有较稀薄的液体，呼吸时气流通过液体形成气泡并立即破裂所产生的声音。

　　听诊特点：①以吸气终末时多而清楚;②常有数个水泡音成串或断续发生;③部位较恒定，性质不易改变;④大、中、小湿哕音可同时存在;⑤咳嗽后湿哕音可增多、减少或消失。

　　粗湿哕音见于肺结核空洞、肺水肿;昏迷或濒死的病人，也可见于支气管扩张症。中湿哕音见于支气管肺炎、支气管炎、肺梗死、肺结核。细湿哕音常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺结核早期、肺淤血、肺水肿及肺梗死等。

　　响亮性湿哕音听来清楚、响亮、近耳;见于肺炎或肺空洞。非响亮性湿哕音声音较弱而音调较低，似距耳较远;见于病变周围有较多的正常肺组织的时候。

　　湿哕音是肺与支气管有病变的表现。湿哕音两肺散在性分布，常见于支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿;两肺底分布，多见于肺淤血、肺水肿及支气管肺炎;一侧或局限性分布，常见于肺炎、肺结核(多在肺上部)、支气管扩张症(多在肺下部)、肺脓肿、肺癌及肺出血等。

　　(3)捻发音：持续存在的捻发音为病理性的，见于肺炎早期、肺结核早期、肺淤血、纤维性肺泡炎。

　　4.听觉语音 正常时，在气管、大支气管附近(如胸骨柄和肩胛间区)听觉语音较强且清楚，右胸上部较左胸上部强，其他部位则较弱且字音含糊，肺底最弱。

　　听觉语音减弱见于过度衰弱、支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液、气胸、胸膜增厚或水肿。听觉语音增强见于肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。

　　听觉语音增强、响亮，且宇音清楚，称为支气管语音;见于肺组织实变，此时常伴有触觉语颤增强、病理性支气管呼吸音等肺实变的体征，但以支气管语音出现最早。 ·

　　5.胸膜摩擦音 颇似以手掩耳，用指腹摩擦掩耳的手背时听到的声音。一般以吸气末或呼气开始时较为明显。屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，借此可与心包摩擦音区别。深呼吸或

　　在听诊器胸件上加压时胸膜摩擦音常更清楚。最常见于脏层胸膜与壁层胸膜发生位置改变最大的部位——胸廓下侧沿腋中线处。

　　胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征，出现胸膜摩擦音时肯定有胸膜炎症存在。胸膜摩擦音见于：①胸膜炎症：如结核性、化脓性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎症;②原发性或继发性胸膜肿瘤;③肺部病变累及胸膜：如肺炎、肺梗死等;④胸膜高度干燥：如严重脱水等;⑤其他：如尿毒症等。

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