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　　2017年中医执业医师技能考试第二站-腹部叩诊

　　腹部检查是体格检查的重要组成部分。在检查腹部时应按视、触、叩、听步骤进行，其中以触诊最为重要。由于腹腔内有消化系统、泌尿生殖系统的重要器官，正常时解剖位置就有很大的变异，且相互重叠，其生理功能和病理反应有相互联系，错综复杂。故在诊断腹部疾病时，要根据完整的病史、体征，有时需辅以实验室检查、X线、超声、内镜、CT、磁共限成像等检查。

　　腹部叩诊可采用直接和间接叩诊法，但一般采用较为可靠的间接叩诊法。其作用在于借以了解某些脏器的大小、部位和叩痛，胃与膀胱的扩大程度，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和包块等。

　　(一)腹部叩诊音 正常腹部除肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外，其余部位叩诊均为鼓音。明显的鼓音可见于胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔等。肝脾或其他实质性脏器极度肿大、腹腔内肿瘤和大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。

　　(二)肝及胆囊叩诊 叩诊肝脏上、下界一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线由肺区往下叩向腹部，当由清音转为浊音时即为肝上界，此处相当于肝顶部，由于被肺遮盖称肝相对浊音界;再往下轻叩，由浊音转为实音时，此处不被肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界;继续往下叩，由实音转为鼓音处即为肝下界。因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听诊确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘约高2-3cm。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之距离约为9-1lcm;在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平;在右肩胛线上，上界为第10肋间，下界不易叩出。体型对肝脏位置有一定影响，矮胖型肝上、下界均可高一个肋间，瘦长型则可低于一个肋间。病理情况下，肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等;肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气胸、内脏下垂等。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等;膈下脓肿时，由于肝脏下移和膈肌升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大;肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多因肝表面覆盖有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，亦可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、间位结肠(结肠位于肝与膈之间)、全内脏转位等。

　　肝区叩击痛对诊断肝炎、肝脓肿有一定意义。

　　胆囊位于深处，且被肝遮盖，叩诊不能检查胆囊的大小，胆囊区扣击痛是胆囊炎的重要体征。

　　(三)胃泡鼓音区(Trouble) 位于左前胸下部肋缘以上，呈半圆形，为胃底含气而形成。其上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常时此区大小与胃内含气量的多少有关，也受邻近器官和组织的影响。胃扩张、幽门梗阻等时可见明显扩大;心包积液、左侧胸腔积液、肝左叶肿大、脾肿大等可见明显缩小;当胃内充满液体或食物的鼓音区消失而转为浊音，见于进食过多所致急性胃扩张或溺水病人。

　　(四)脾脏叩诊 脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在该线上第9～11肋间，宽约4-7cm，前方不超过腋前线。脾肿大时，脾浊音区扩大;左侧气胸、胃扩张、鼓肠等脾浊音区缩小或消失。

　　(五)肾脏叩诊 主要检查肾脏有无叩击痛。病人取坐位或仰卧位，医师用左手掌平放在病人的肾区(肋脊角处)，右手握拳用轻到中等强度的力量向左手背进行叩击。正常人天叩击痛。肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎病人，肾区可有不同程度的叩击痛。

　　(六)膀胱叩诊 在耻骨联合上方进行。膀胱空虚时，因肠管的遮盖，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时，耻骨上方可叩出圆形浊音区。在妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，如浊音区消失，即为尿潴留所致膀胱肿大。腹水时，耻骨上方叩诊也呈浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。

　　(七)腹水的叩诊 当腹腔内有中等量以上(超过1000m1)腹水时，如病人取仰卧位，因重力作用，腹水多潴积于腹腔的低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊时腹部两侧呈浊音，腹中部呈鼓音;当病人侧卧时，下侧腹部呈浊音，上侧腹部呈鼓音，这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。它是发现腹腔内有无积液的重要体征。如果腹水少，用上述方法不能查出时可让患者取肘膝位，使脐部位于最低位，由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有腹水的可能。也可让患者站立，自耻骨联合上缘向脐部叩诊，如在耻骨上方出现浊音区，则表明有腹水。腹水见于右心功能不全、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬化、腹膜炎、腹膜转移癌等。巨大卵巢囊肿病人腹部叩诊也呈浊音，但与腹水相反，仰卧位时，浊音区在腹中部，鼓音区在两侧腹部(因肠管被挤压至两侧)，且卵巢囊肿之浊音不呈移动性，借此可与腹水鉴别。

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