国家医学考试网已经开放2017年中医执业医师技能考试准考证打印入口，离考试开考没有几天了，大家要抓紧时间复习备考哦！文都网校医学小编特为大家搜集整理了中医执业医师技能考试第二站辅导资料：腹部触诊，预祝大家成功通关2017年中医执业医师技能考试！

　　2017年中医执业医师技能考试第二站-腹部触诊

　　腹部检查是体格检查的重要组成部分。在检查腹部时应按视、触、叩、听步骤进行，其中以触诊最为重要。由于腹腔内有消化系统、泌尿生殖系统的重要器官，正常时解剖位置就有很大的变异，且相互重叠，其生理功能和病理反应有相互联系，错综复杂。故在诊断腹部疾病时，要根据完整的病史、体征，有时需辅以实验室检查、X线、超声、内镜、CT、磁共限成像等检查。

　　腹部检查以触诊最重要，它不仅可以进一步确定视诊所见，还可为叩诊、听诊提示重点。

　　(一)触诊方法及注意事项 检查时病人须仰卧位，头垫低枕，两手自然平放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以便腹肌松弛，张口缓慢作腹式呼吸。医师位于被检查者右侧，面对病人，前臂应与其腹部表面在同一水平。检查时手要温暖，动作应轻柔，由浅人深，从健康部位开始，逐渐移向病变区;对腹部各区仔细进行触诊，边检查边观察病人的反映与表情，以进行比较。对神情紧张者，可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张。

　　(二)触诊内容

　　1.腹肌紧张度 正常人腹壁有一定张力但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加或减弱。

　　(1)腹壁紧张度增加：全腹壁紧张度增加可分为几种情况：①由于腹内容物增加如肠胀气，腹腔内大量腹水者，触诊腹部张力较大，但无肌痉挛，亦不具有压痛;②急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因腹膜刺激引起腹肌反射性痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称为板状强直;③结核性腹膜炎时，炎症发展缓慢，对腹膜的刺激不强，且伴有腹膜增厚，肠管和肠系膜粘连，故全腹紧张，触之犹如揉面团一样，称为面团感，此征也可见于癌性腹膜炎。局限性腹壁紧张见于该处脏器的炎症侵及腹膜所致，如急性阑尾炎出现右下腹紧张，但还可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹引起该部的肌紧张和压痛;急性胆囊炎可发生右上腹紧张;急性胰腺炎可有上腹或左上腹肌紧张。

　　(2)腹肌紧张度降低：由腹肌张力减低或消失所致，触之松软无力，失去弹性，腹壁紧张度降低。全腹紧张度减低见于慢性消耗性疾病、体弱的老年人、经产妇及放出大量腹水后的病人。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁紧张度消失。局部紧张度减低较少见，可见于局部的腹肌瘫痪或缺陷。 .

　　2.压痛与反跳痛 正常腹部无压痛和反跳痛。触诊时，由浅人深进行按压，而发生疼痛者，称为压痛。在检查到压痛后，手指在原处稍停片刻，使压痛感稍趋于稳定，然后突然移去手指.如病人腹痛骤然加剧，称为反跳痛。反跳痛的出现，提示炎症已波及到腹膜壁层，当突然松手时腹膜被牵拉而引起疼痛。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要体征，称为腹膜刺激征。压痛多来自腹壁或腹腔内的病变，如果抓捏腹壁或仰卧曲颈抬肩时腹痛明显，可视为腹壁病变，否则多为腹腔内病变。腹部压痛常因炎症、结核、结石、肿瘤等病变所引起。其压痛部位及其临床意义应结合局部组织及疼痛性质来考虑。临床常见的压痛点有：阑尾点又称麦氏(McBuney)点，位于右髂前上棘与脐连线的外1/3与中1/3交界处，阑尾炎时此处有压痛;胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。胆囊有病变时，此处有明显的压痛(图8-7)。

　　3.腹部肿块 多由肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等所形成，应予鉴别，故须注意以下几点。

　　(1)部位：·一般情况下，腹部某区的包块多来源于该区脏器的病变。

　　(2)大小：应准确量其纵径、横径及粗略估计前后径以厘米表示，以便进行动态观察。如肿块大小变异不定，甚至消失，可能是痉挛充气的肠曲引起。

　　(3)形态：应注意肿块的形态、轮廓是否清楚，表面是否光滑，边缘是否规则，有无切迹。肿大的脾脏有明显的切迹。右上腹扪及一个边缘光滑的卵圆形肿块，应考虑肿大的胆囊。

　　4.液波震颤 又称波动感。病人乎卧，医师用一手的掌面轻贴于腹壁一侧，以另一手的手指迅速扣击腹壁另一侧，如腹腔内有大量游离腹水存在时，贴于腹壁的手掌就有波动冲击的感觉，称为液波震颤(图8-8)。为防止腹壁震动造成的错觉，可让另一人将手掌尺侧轻压于被检查者之腹部正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。

　　5，肝脏触诊 病人取仰卧位，两腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用双手触诊法进行。医生位于病人右侧，用左手托住病人右后腰，左大拇指固定于右肋下缘;右手掌子放于病人右侧腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，以示指与中指指端或示指桡侧对着肋缘，自髂前上棘连线水平，右侧腹直肌外侧开始，自上而下，逐渐向右季肋缘移动，让病人作慢而深的腹式呼吸运动。触诊的手应与呼吸运动密切配合;吸气时，右手在继续施压中随腹壁抬高，但上抬速度落后于腹壁的抬起，并向季肋缘方向触探;同时左手一面向前推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，一面抵住右下胸图8-8 液波震颤检查法限制其扩张，以增加膈肌下移的幅度。如此，随吸气下移的肝下缘就可碰到迎触它的右手手指。呼气时，腹壁松弛并下降，右手及时向深部加压，如有肝脏肿大，则可触到肝下缘白手下滑过(图8-9)。腹壁软、薄或肝缘较浅表时可用右手单手触诊。用同一方法还要由脐平面到剑突这一区域(肝左叶)进行触诊。于腹部某处触到肝下缘后，还应向两侧延伸触诊，·以了解全部肝下缘和整个肝脏情况。如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝时，还可应用浮沉触 肝脏触诊主要了解肝下缘的位置、肝质地、表面、边缘及搏动等。

　　健康人的肝脏一般触不到，但腹壁松弛较瘦人可触及，多在肋下lem，剑突下3em以内，质地柔软，边缘较薄，表面光滑，无压痛和叩击痛。两岁以下的小儿肝脏相对较大，较易触及。触到肝脏后，应详细描述下列内容。

　　(1)大小：记录肝脏大小，一般测量平静呼吸时，右锁骨中线上肋下缘至肝下缘垂直距离(以cm计);并注明肝上界的位置(以叩诊法叩出)。同时应测量前正中线上剑突下至肝下缘的距离。肺气肿、右侧胸腔积液所致的膈肌下降以及腹壁松弛、内脏下垂时，可使肝脏下移而触及肝下缘，但此时肝上界也应相应降低且肝上下径正常。病理性肝肿大可分为弥漫性和局限性。弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等;;局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、囊肿(包括肝包囊虫病)及肿瘤等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化。 !

　　(2)质地 一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软.如触口唇;急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖;肝硬化质硬，肝癌质地最硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而浅表者可能触到波动感。

　　(3)表面形态及边缘：触及肝脏时应注意肝脏表面是否光滑，有无结节，边缘是否整齐。肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑，边缘圆钝;肝硬化表面有小结节，边缘不整齐且较薄;肝癌、多囊肝表面呈粗大不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致;肝表面呈大块状隆起者，见于巨大型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。

　　(4)压痛：正常肝脏和肝硬化无压痛。当肝包膜有炎性反应或被绷紧，则肝有压痛。急性肝炎、肝淤血时，常有轻度弥漫性压痛;较表浅的肝脓肿有剧烈而局限性压痛。

　　(5)搏动：正常肝脏触不到搏动，由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大本身并不伴有搏动。当肝脏肿大压到腹主动脉或右心室增大到向下推压肝脏时，可出现肝脏搏动。如果触到肝搏动，应区别是肝脏本身的扩张性搏动或是传导性搏动。①扩张性搏动：见于三尖办关闭不全，因收缩期右心室血液返流到右心房，右心室搏动通过右心房、下腔静脉而传导到肝脏，使其呈扩张性搏动。检查时将右手放在肝前面、左手放在肝后面(或右外表面)，让病人暂停呼吸，即可感觉到肝脏呈开合样搏动。此外，三尖办关闭不全的患者同时还伴有颈静脉搏动。②传导性搏动：如右手被推向前，左手无感觉，则为传导性搏动，见于肿大的肝脏压在腹主动脉上(向前搏动)和右心室增大(向下搏动)。

　　当右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称肝颈静脉回流征阳性。由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时需逐项仔细检查，综合判断其意义。如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，质稍韧，表面光滑，边缘钝，有压痛;慢性肝炎时肝肿大较明显，质韧或稍硬，压痛较轻;肝淤血时肝可明显肿大，表面光滑，质韧，边缘圆钝，有压痛，肝颈回流征阳性为其特征;脂肪肝所致肝肿大，质软或稍韧，表面光滑，但无压痛;肝硬化早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，表面可触及小结节，边缘锐利，无压痛;肝癌病人肝逐渐肿大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。

　　6.胆囊触诊 其触诊方法与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触及一卵圆形或梨形、张力较高的肿块，随呼吸而上下移动，其质地和压痛视病变性质而定。引起胆囊肿大的原因有：①胆总管阻塞，胆汁大量淤积在胆囊内，见于胆总管癌、胆总管结石及胰头癌等;②急性胆囊炎时胆囊渗出物潴留;③胆囊内有大量结石或癌肿。如急性胆囊炎所致的胆囊肿大，呈囊性感，有明显压痛;壶腹周围癌所致胆囊肿大，呈囊性感而无压痛;胆囊结石或胆囊癌其肿大的胆囊有实体感。墨菲(Murphy)征：医生将左手掌放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋交界处(胆囊点)，让病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止(即屏气)，为墨菲征阳性，又称胆囊触痛征，见于急性胆囊炎。为发炎的胆囊随吸气下移时，碰到正在加压的拇指引起疼痛所致。此检查法适用于胆囊尚未明显突出于季肋缘下的胆囊炎(图8-10)库瓦西耶(Courvoisier)征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疽且逐渐加深，胆囊显著肿大但无压痛，称为Courvoisier征阳性。在胆总管结石梗阻所致的黄疽病人中，由于胆囊也常有慢性炎症，囊壁因纤维化而萎缩，且与周围组织粘连而失去移动性，因而有黄疽但胆囊不肿大。图8-11 脾脏触诊法 ，右缘到前正中线的距离，如脾向右肿大，超过正中线，测量脾右缘到正中线间的最大距

　　7.脾脏触诊 脾明显肿大而位置又较表浅时，用浅部触诊法就可以查到。如果脾脏肿大而位置较深应用双手触诊法进行检查。患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于病人左腰部第7-10肋处，将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端轻压向腹部深处，待患者吸气时向肋弓方向迎触脾，直至触到脾缘或左肋缘(图8-11)。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右侧卧位检查，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查，则较易触及。至脾脏下缘间的距离为甲乙线(又名“1”线)。当脾脏轻度肿大时可仅用此线，但如肿大明显，则应加测甲丙线(“2”线)和丁戊线(“3”线)。甲丙线为左锁骨中线与左肋弓交点到最远脾尖之间的距离。.丁戊线表示脾离，以“+”表示;未达正中线则测量脾右缘至中线间最短距离，以“—”表示。临床上，常将肿大的脾脏分为三度：深吸气时脾在肋下不超过3em者为轻度肿大;自3em至脐水平线，称为中度肿大;超过脐水平线则为高度肿大，又称巨脾。中度、高度脾肿大时其右缘常可触到切迹。正常脾脏不能触及。内脏下垂、左侧胸腔积液、积气时，膈肌下降可使脾向下移，除此之外能触到脾脏则提示脾脏肿大。触到脾脏后应注意大小、形态、质地、表面光滑、有无压痛及摩擦感等。脾轻度肿大见于慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症和系统图8-12 脾肿大的测量法性红斑狼疮等，一般质地柔软。中度脾肿大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。高度脾肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等。表面不平而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。脾表面有囊性肿物者，见于脾囊肿。脾压痛见于脾脓肿、脾周围炎和脾梗塞。脾周围炎或脾梗塞时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾触诊时可有摩擦感。

　　8.肾脏触诊 触诊肾脏常采用双手触诊法。病人平卧，两腿屈曲，医师站在病人右侧，左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位(触左肾时，左手自病人前方绕过)，右手平放于被检侧季肋部，手指微弯，指端位于肋弓下方，当病人呼气时，右手逐渐压向深部，直到与在后腰部向前推的左手接近。如未触到肾脏则让病人深吸气，这时随吸气下移的肾脏有可能滑人两手之间而被触知。若病人腹壁较厚或配合不当，可采用反击触诊法，即当病人吸气时，左手向前冲击后腰部，这时如肾下移至两手之间，则右手有被顶举之感觉。若平卧位未触到肾脏，可让病人取坐位或立位，腹肌放松，然后进行检查，但检查左肾时，医生可位于病人左侧进行，此时左右手的位置正好和检查右肾时相反(图8-13)。肾下垂或游走肾，采用立位较易触到。触及肾脏时应注意大小、形态、质地、表面状态、敏感性和移动度等。正常人的肾脏一般触不到，身材瘦长的人有时可触到右肾下极。肾脏代偿性增大、肾下垂及游走肾常可被触及。正常肾脏呈蚕豆形，内侧缘中部有凹陷，表面光滑而钝圆，质地结实而有弹性，有浮沉感，触及时病人有一种类似恶心的不适感。如在深吸气时能触到1/2以上的肾脏即为肾下垂。如肾下垂明显并能在腹腔内向各个方向移动时称为游走肾。有时右肾下垂易误认为图8-13 肾脏)oI手触诊;意图 肝肿大，左肾下垂易误认为脾肿大，应仔细鉴别。肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点(图8-14)：①季肋点：在第10肋骨前端;②上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘;③中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管进入骨盆腔之处(第二狭窄处);④肋脊点：在脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角;⑤肋腰点：在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。肋脊点和肋腰点是肾脏炎症性疾病如肾盂肾炎、肾结核或肾囊肿等常出现压痛的部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾病变。输尿管有结左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位(触左肾时，左手自病人前方绕过)，右手乎放于被检侧季肋部，手指微弯，指端位于肋弓下方，当病人呼气时，右手逐渐压向深部，直到与在后腰部向前推的左手接近。如未触到肾脏则让病人深吸气，这时随吸气下移的肾脏有可能滑人两手之间而被触知。若病人腹壁较厚或配合不当，可采用反击触诊法，即当病人吸气时，左手向前冲击后腰部，这时如肾下移至两手之间，则右手有被顶举之感觉。若平卧位未触到肾脏，可让病人取坐位或立位，腹肌放松，然后进行检查，但检查左肾时，医生可位于病人左侧进行，此时左右手的位置正好和检查右肾时相反(图8-13)。肾下垂或游走肾，采用立位较易触到。触及肾脏时应注意大小、形态、质地、表面状态、敏感性和移动度等。正常人的肾脏一般触不到，身材瘦长的人有时可触到右肾下极。肾脏代偿性增大、肾下垂及游走肾常可被触及。正常肾脏呈蚕豆形，内侧缘中部有凹陷，表面光滑而钝圆，质地结实而有弹性，有浮沉感，触及时病人有一种类似恶心的不适感。如在深吸气时能触到1/2以上的肾脏即为肾下垂。如肾下垂明显并能在腹腔内向各个方向移图8-13肾脏双手触诊示意图细鉴别。肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点(图8-14)：①季肋点：在第10肋骨前端;②上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘;③中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管进人骨盆腔之处(第二狭窄处);④肋脊点：在脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角;⑤肋腰点：在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。肋脊点和肋腰点是肾脏炎症性疾病如肾盂肾炎、肾结核或肾囊肿等常出现压痛的部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾病变。输尿管有结石、结核或化脓性炎症时，可于上或中输尿管点出现压痛。

　　9.膀胱触诊 正常膀胱空虚时隐于盆腔内不易触到。只有到膀胱充盈胀大时，才能在耻骨联合上区可触到一圆形具有压痛的弹性肿物。一般采用单手滑行触诊法检查。在仰卧届膝情况下医师位于病人左侧以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质，以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。胀大的膀胱多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按之有尿意。排尿或导尿后缩小或消失，藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。

　　·膀胱胀大最多见于尿道阻塞、脊髓病所致的尿潴留，也见于昏迷病人、腰椎或骶椎麻痹、手术后局部疼痛病人。

　　10.胰腺触诊 胰腺位于上腹部的腹膜后，横跨1、2腰椎。正常胰腺由于部位深、质地软故不能触及。胰头及胰颈约于中线偏右，胰体尾在中线左侧。当胰腺有病变时，则可在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎;如同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示出血性胰腺炎;如触到质硬而无移动性肿物时，又为横行索条状，应考虑慢性胰腺炎;如有坚硬块状、表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。胰头癌时，可出现C0urvoisier征。在上腹部肝缘下或左季肋部触到囊性肿物，如果位置固定、表面光滑，无压痛，应考虑假性囊肿。

　　11.正常腹部可触到的脏器 正常时除可触及瘦弱者和经产妇的右肾下缘及儿童的肝下缘外，尚可触及以下脏器。

　　(1)腹主动脉：腹壁薄、。紧张度低者，在脐或偏左的深处，可触及搏动的腹主动脉，按压时可有微痛。

　　(2)腰椎椎体：腹壁薄软者，在脐附近中线位常可触到第3-5腰椎椎体，轮廓清楚，呈骨质硬度，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏动。初学者易将其误为后腹壁肿瘤。

　　(3)乙状结肠：除腹壁过厚者外，正常人的乙状结肠用滑行触诊法常可触到，位置在左下腹近腹股沟韧带处，呈平滑、稍硬的圆筒状，粗细如腊肠，无压痛，可向左、右两侧移动3～5cm，很少有蠕动感。当有干结粪块贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。为鉴别可于肿块部位皮肤上做标志，隔日复查，如排便或洗肠后包块移位或消失，即可明确。

　　(4)盲肠;除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹肌McBunleY点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。

　　(5)横结肠：正常时在上腹部可以触及，为一个活动的稍向下弯曲的横条状物，如腊肠样粗细。触诊时应注意其硬度、体积、移动性和压痛。有显著内脏下垂时，横结肠呈“U”字形明显向下弯曲。

　　同时提醒大家：请及时登录国家医学考试网打印2017年中医执业医师技能考试准考证!

　　以上就是2017年中医执业医师技能考试第二站体格检查的辅导资料，更多考试资讯及备考资料，请关注文都网校医师资格频道!

　　编辑推荐

　　2017年执业医师技能考试备考攻略

　　2017中医执业医师技能考点解析汇总

　　2017年执业医师技能考试准考证打印流程