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　　抗凝血药和抗血小板药的治疗监护

　　急性冠状动脉综合征的治疗包括三大策略：抗血小板治疗、抗凝治疗和溶栓治疗。

　　(一)用药原则

　　A.抗凝血药

　　抗凝血药可降低血液凝固性以防止血栓的形成，主要用于血栓性疾病的防治。临床上常用的抗凝血药有三类：

　　(1)维生素K拮抗剂——主要有华法林钠，只有体内抗凝作用，作用强且稳定，且价格便宜。其作用与肝素比，应用疗便、价格便宜且作用持久。(华法林钠——体内抗凝、作用久)

　　(2)肝素和低分子肝素——以起效迅速，在体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为抗血栓首选药。低分子肝素主要有依诺肝素、那屈肝素钙、达肝素钠。与普通肝素相比，低分子肝素具有抗栓作用强，皮下注射易吸收，副作用小等特点。(肝素和低分子肝素——体内外抗凝、起效迅速、抗血栓首选)

　　(3)直接凝血酶拮抗剂——包括凝血因子Xa抑制剂磺达肝癸钠和直接凝血酶抑制剂水蛭素、重组水蛭素和比伐卢定;另外，阿加曲班主要针对凝血因子Ⅱa和Xa因子抑制剂;合成戊糖和口服直接凝血酶抑制剂有希美加群。

　　B.抗血小板药

　　可抑制血小板聚集，抑制动脉血栓形成。抗血小板药按作用机制可分为6类：

　　(1)环氧酶抑制剂——主要有阿司匹林。

　　(2)二磷酸腺苷受体阻断剂——噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。

　　(3)血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂——目前临床应用的有阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。

　　(4)磷酸二酯酶抑制剂——双嘧达莫、西洛他唑。

　　(5)血小板腺苷环化酶刺激剂——主要激活cAMP水平，抑制血小板的聚集，药物有肌苷、前列环素、依洛前列素和西卡前列素。

　　(6)血栓烷合成酶抑制剂——主要有奥扎格雷钠。

　　阿司匹林作为抗血小板药的“基石”：对所有发生急性缺血性心血管事件者，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中、一过性脑缺血发作等，若无禁忌，应尽快给予阿司匹林150-300mg/d口服，1～7d后改为75～150mg/d，长期维持。对所有冠心病或缺血性脑卒中者均应长期服用阿司匹林75～150mg/d作为二级预防。研究证明：氯吡格雷+阿司匹林>>阿司匹林。

　　(抗血小板首选阿司匹林，小剂量长期使用预防心血管事件;合用氯吡格雷作用增强。)

　　(二)抗凝血药华法林治疗监护点

　　1.华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素

　　华法林服后的抗凝作用出现较慢，对急需抗凝者应同时联合选用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。

　　2.监护华法林所致的出血和国际标准化比值，出现出血倾向时需要及时救治 

　　应用华法林过量易致出血，尤其当监测国际标准化比值(INR)>4时出血危险性增加，INR>5时危险性急剧增加。如患者有高危出血倾向，需将INR在24h内降至正常，可口服维生素K11-2.5mg。紧急纠正应缓慢静注维生素K15～10mg(>30min，静注后恢复凝血功能需4h)。当有严重出血或INR>20时，可应用维生素K1 10mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。当重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性。

　　3.规避可缩短华法林作用时间的联合用药(了解)

　　许多药可与华法林发生相互作用，产生拮抗而影响华法林的疗效和缩短作用时间，在治疗期间应予规避，酌增剂量。包括有：①抗菌药物(双氯西林、萘夫西林、灰黄霉素、利福平、甲硝唑、磺胺)。②抗癫痫药(扑米酮、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、异戊巴比妥)。③抗肿瘤药(环磷酰胺、硫唑嘌呤、安鲁米特、巯嘌呤)。④催眠药：水合氯醛、氯氮草、地西泮。⑤糖皮质激素。⑥利尿剂(氯噻酮、螺内酯)。⑦非甾体抗炎药(阿司匹林、吲哚美辛、保泰松)。⑧抗甲状腺药(丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑)。⑨抑酸药(西咪替丁、雷尼替丁)。⑩其他(别嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯贝丁酯、维生素K、雌激素、避孕药、氟哌利多、维生素C、曲唑酮等)。

　　4.基因检测利于选择适宜的华法林起始剂量

　　(记住一句话即可——华法林维持剂量存在较大个体差异，可通过基因检测法制定个体用药方案)

　　近年的许多研究显示，某些基因的遗传变异可能是造成个体间华法林维持剂量差异的主要原因。如CYP2C9和CYP2C19基因变异导致35%～50%的患者对华法林反应存在个体差异，他们需要更低的起始剂量。接受华法林抗凝治疗。如果服用过量则可出现致命性出血，但剂量过低则有血栓风险，因此选择适宜的起始剂量十分重要。2007年8月16日，美国FDA也批准更新华法林药品说明书，要求在警示信息中标明人的遗传差异可能影响其对药物的反应。

　　5.稳定摄食含维生素K的蔬菜

　　华法林作为维生素K拮抗剂，在治疗期间进食富含维生素K的食物应尽量稳定。富含维生素K的食物来源为绿色蔬菜叶，如大蒜、生姜、洋葱、海藻、豆腐、菠菜、胡萝卜。

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