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　　功能失调性子宫出血

　　功能失调性子宫出血(DUB)简称功血，是由于下丘脑—垂体-卵巢轴功能失调，而非器质性病变引起的异常子宫出血。根据有无排卵，可分为无排卵性功血和排卵性功血两类。

　　无排卵性功能失调性子宫出血

　　1.病因及病理生理 病因尚未明确。机体内外各种因素诸如精神紧张、环境改变、营养不良、代谢紊乱、内分泌失调均可通过中枢神经系统引起下丘脑—垂体-卵巢轴功能异常，从而导致月经失调。多发生于青春期和绝经过渡期，亦可见于生育年龄。

　　无排卵性功血仅有单一雌激素刺激而无孕激素对抗，可发生雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。如雌激素维持在阈值水平，可发生少量、长时间、间歇性出血;如雌激素维持在高水平，长时间闭经，可发生急性突破性大量出血。

　　无排卵性功血时，异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要表现为组织脆性增加，子宫内膜脱落不全致修复困难，血管结构与功能异常，凝血与纤溶异常，血管舒张因子异常等。

　　2.病理子宫内膜呈增生期变化，无分泌期变化，增生程度因雌激素水平、作用时间长短及内膜对雌激素反应敏感性不同而表现各异。可表现为子宫内膜增生、增生期子宫内膜或萎缩型子宫内膜，后者多见于绝经过渡期患者。

　　3.临床表现 最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一且出血量多少不一，时多时少。出血期无下腹疼痛或其他不适，持续时间长或出血多者可导致贫血。

　　4.诊断及鉴别诊断

　　(1)病史：注意患者的年龄、月经史、妊娠和分娩史以及采取何种避孕措施等。

　　(2)体格检查：包括全身检查和妇科检查，以排除全身性疾病和生殖器官器质性疾病。

　　(3)辅助检查

　　1)诊断性刮宫：为已婚患者首选方法。目的是明确子宫内膜病理改变和止血，必须进行全面的刮宫。疑为子宫内膜癌时行分段诊刮。

　　2)超声检查：可了解子宫大小、形状，官腔内有无赘生物及子宫内膜厚度等。

　　3)基础体温测定：基础体温呈单相型提示无排卵。

　　4)宫腔镜检查：可直视子宫内膜的形态，选择病变区进行活检。

　　5)激素测定：可通过测定血清孕酮和尿孕二醇来判断有无排卵。

　　6)妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。

　　7)细胞学检查：宫颈细胞学检查用于排除宫颈癌前病变及宫颈癌。阴道脱落细胞涂片检查反映雌激素影响水平。

　　8)宫颈黏液结晶检查：经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。

　　9)其他：血常规、凝血功能检查等。

　　(4)鉴别诊断

　　1)生殖器官肿瘤：如宫颈癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、卵巢肿瘤和子宫肌瘤等。

　　2)生殖器官感染：如急性阴道炎、急慢性子宫内膜炎和子宫肌炎等。

　　3)妊娠并发症及异常妊娠：如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留，胎盘息肉等。

　　4)性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的子宫出血。

　　5)生殖道损伤：如阴道裂伤出血。

　　6)全身性疾病：如肝损害、血液系统疾病及甲状腺功能改变等。

　　5.治疗

　　(1)支持治疗：贫血患者应加强营养，可补充铁剂、维生素C和蛋白质，严重贫血者需输血。对于出血时间长者应给予抗生素预防感染。避免过度劳累。

　　(2)药物治疗：青春期与生育期患者治疗以止血、调整周期、促排卵为主;绝经过渡期患者治疗以止血、调整周期、减少经血量、防止子宫内膜病变为原则。

　　1)止血：对大量出血患者，性激素治疗要求8小时内见效，出血在24—48小时内基本停止，若治疗后96小时以上仍未止血，应考虑非功血原因引起。

　　①雌激素：适用于内源性雌激素不足者，特别是青春期功血。大剂量雌激素可促使子宫内膜迅速生长，短期内修复创面而止血。血止后每3日递减1/3量直至维持量(如妊马雌酮为每日0.625～L25mg;戊酸雌二醇每日lmg)，持续到血止后20日左右。雌激素停药前7～10日，加用甲羟孕酮10mg，每日1次，同时停药后发生撤退性出血，一般7日内血止。

　　②孕激素：适用于体内已有一定雌激素水平的患者。常用大剂量高效合成孕激素止血，如甲羟孕酮、甲地孕酮或炔诺酮(妇康片)等。血止后每3日递减l/3量至维持量，持续到血止后第20日停药，停药3—7日后发生撤退性出血。

　　③雄激素：雄激素可增强子宫平滑肌张力及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量，同时有拮抗雌激素作用，适用于绝经过渡期功血。

　　④联合用药：青春期功血可采用孕激素占优势的口服避孕药1片，每6小时1次，血止后按前述方法递减至维持量，每日1片，共20日停药。绝经过渡期功血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，可用三合激素(黄体酮12.5mg、苯甲酸雌二醇1.25rug、丙酸睾酮25mg)2m!肌肉注射，12小时1次，血止后每3日1次递减至维持量，共20日停药。

　　⑤含孕酮或左炔诺孕酮的IUD：孕激素在局部直接作用于子宫内膜，减少出血。⑥其他止血药：仅有辅助止血作用。如前列腺素合成酶抑制剂氟芬那酸;抗纤溶药氨基己酸或氨甲环酸;促凝药血凝酶(立止血)等。

　　2)调整月经周期：止血后需调整月经周期。可采用雌孕激素序贯疗法或雌孕激素联合疗法。对绝经过渡期可采用月经周期后半期服用甲羟孕酮8～12mg/d，连用10～12日。

　　3)促排卵：适用于生育期功血尤其是不孕症患者。

①枸橼酸氯米芬(CC)：于出血第5日起，每日50～150rug，连续5日。

②尿促性素(HMG)：适用于要求生育者。单用时从月经第5日起每日2支;联用CC/HMG时从月经第3日起每日应用CCl00rug，连用5日，之后加用HMG1～2支。用药后当优势卵泡直径达到18mm及子宫内膜达到8mm以上时，肌肉注射HCG5000～100001U，注射后2日内性交。

③绒促性素(HCG)：通常与其他促排卵药联合应用。

　　(3)手术治疗：刮宫术适用于已婚患者，具有诊断和治疗作用。青春期功血患者一般不刮宫。宫腔镜下子宫内膜电凝、激光或热疗，仅适用于经量过多的绝经过渡期功血患者或激素治疗无效且无生育要求的生育期功血患者。子宫切除术适用于药物治疗效果不佳、无生育要求、年龄较大、病理诊断为子宫内膜复杂型增生或不典型增生患者。