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　　第二单元　循环系统疾病

　　一、心功能不全

　　（一）病因――心排出量下降，周围器官供血不足

　　1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）

　　2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）

　　3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄

　　右心后负荷增加――阻塞性肺气肿

　　左心后负荷增加――回心血量增加

　　4、严重心律失常――如快速性心律失常

　　（二）左心衰

　　――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主

　　1、症状：劳力性呼吸困难――最早症状

　　心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血

　　2、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉

　　（三）右心衰

　　――以体循环静脉瘀血表现为主

　　1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛

　　少尿及呼吸困难

　　2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿

　　胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水

　　鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高

　　（四）治疗

　　1、利尿剂――小剂量，逐渐加量

　　急性肺水肿――首选速尿

　　充血性心衰时不宜用――甘露醇

　　2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

　　3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤

　　禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞

　　不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见

　　中毒处理：停药

　　快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠

　　低钾――补钾

　　缓慢性心律失常――阿托品

　　二、心律失常

　　（一）快速性心律失常

　　1、室上性心动过速

　　――颈动脉按摩能使心率突然减慢

　　表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化

　　2、早搏

　　（1）房早：提早出现的P‘；P'R>0.12;QRS正常；代偿期间歇多不完全

　　（2）房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全

　　（3）室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全

　　3、室性心动过速（室颤）：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波；频率150-220次/分

　　――是电复律的绝对适应证

　　4、房颤：房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状变异。

　　――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄

　　5、房扑：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常

　　（二）缓慢性心律失常

　　1、窦缓：心率40-60次/分；常伴窦性心律不齐

　　治疗：<40次/分――阿托品

　　2、房室传导阻滞

　　（1）I度房阻：窦性P波，其后有QRS;P-R间期延长>0.2

　　（2）II度房阻

　　I型：P-R期延长，R-R缩短，直到P波后无QRS出现

　　II型：P-R间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏

　　治疗：异丙肾；阿托品

　　（3）III度房阻：窦性P波，P-P间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率>心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

　　3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交替出现

　　治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾