2015执业药师药学综合知识技能：甲状腺功能亢进症药物治疗

　　由于甲状腺腺体本身功能亢进，甲状腺激素合成和分泌增加或因血浆甲状腺激素（T3、T4）水平增高所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症，表现为神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的一组临床综合征。

　　一、临床基础

　　1.甲状腺功能亢进症的病因

　　（记忆重点，其余常识判断）

　　（1）遗传因素：有家族史。

　　（2）自身免疫：女性、受到精神创伤和感染者发病率较高

　　（3）环境因素：

　　①感染：感冒、扁桃体炎、肺炎等；

　　②外伤、创伤等；

　　③精神刺激：如精神紧张、忧虑等；

　　④过度疲劳；

　　⑤妊娠早期可能诱发或加重甲亢；

　　▲⑥碘摄入过多，过多食用海带等海产品或由用药（如胺碘酮）等所诱发。

　　2.甲状腺功能亢进症的类型（记住）

　　甲亢是一种自身免疫性疾病，女青年在体内雌激素水平较高，一旦受到强烈的精神刺激或者严重感染，易感者在此时雌激素就会使T淋巴细胞失去平衡，T淋巴细胞便不能制约B淋巴细胞，B淋巴细胞在血凝素的激活作用下，就会产生一种促使甲状腺增生的“刺激性抗体”，这种抗体可与甲状腺亚细胞成分结合，兴奋甲状腺滤泡上皮，分泌过多的甲状腺激素，从而引起甲亢。（▲记住：甲亢是自身免疫性疾病）

　　A.按照病因分为：

　　（有印象即可：毒性弥漫性甲状腺肿/自主功能性甲状腺瘤）

　　①毒性弥漫性甲状腺肿病（突眼性甲状腺肿或巴色杜病）

　　占全部甲亢的90%，以中青年女性最多见。男女比例为1：4～6。

　　②自主功能性甲状腺瘤

　　B.临床上分为：（▲记住：原发性/继发性/淡漠型）

　　①原发性：最常见，一种自身免疫性疾病。

　　②继发性：少见。

　　③少数老年患者高代谢症状不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻，则称为“淡漠型甲亢”。

　　3.甲状腺功能亢进症的临床表现（常识性掌握）

　　主要为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、心脏杂音等为特征，严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。

　　二、治疗与合理用药

　　1.甲状腺功能亢进症的非药物治疗（务必牢记）

　　（1）保持营养均衡（记住总结处）

　　（▲①禁食含碘药物和食物/②适当限制纤维素摄入（甲亢患者常有腹泻）/③给予充足碳水化合物、脂肪、维生素、钙、铁）

　　①为防止甲亢控制不良，患者应避免服用含碘的药物，如胺碘酮、聚维酮碘、西地碘等，并禁食富含碘食物如海带、紫菜、带鱼、墨鱼、海虾、海参、碘盐等。

　　②给予充足的碳水化合物和脂肪，碳水化合物和脂肪可使蛋白质发挥其特有的生理功能。并给予充足的维生素，维生素利于调节生理功能，改善机体代谢，尤其是维生素B和C，同时应给予充足的钙和铁。

　　③适当控制纤维素的食物，甲亢患者常有腹泻现象，如过多供给富含纤维素的食品会加重腹泻。

　　④控制碘的摄入，世界卫生组织推荐12岁以下儿童每日碘摄人量为50～120μg，12岁以上儿童为150μg，妊娠及哺乳期妇女200μg，正常健康人50～1000μg为安全范围。碘摄入不足可以引起地方性甲状腺肿等病，碘摄人过量可引起甲亢、甲状腺肿和甲状腺炎等病。（▲碘摄入不能多，也不能少，均可致甲状腺肿）

　　（2）按时作息，睡眠充足，劳逸结合

　　保证一日三餐，饮食应进高蛋白、高热量食物，多食新鲜水果、蔬菜、蛋类、瘦肉、肝类等。患者出汗多，应保证足量饮水，戒烟戒酒，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。

　　2.甲状腺功能亢进症的药物治疗

　　（记忆重点——总结处）

　　▲（1）主要治疗药物是抗甲状腺药——①丙硫氧嘧啶；②甲巯咪唑（他巴唑）；③卡比马唑（甲亢平）；④碘化钾。

　　▲（2）其他治疗药物——碳酸锂，主要用于对抗甲状腺药和碘剂均过敏者，临时控制症状。

　　（3）对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药：丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑（他巴唑）和卡比马唑（甲亢平），分为3个阶段：

　　（初治阶段/减药阶段/维持阶段）

　　①初治阶段

　　丙硫氧嘧啶成人初始剂量为一日300-600mg，分3次服或一日 1次；对严重的甲状腺功能亢进、重度甲状腺肿大可加大剂量，如为初患病者则初始剂量可为一日600-900mg。儿童6-10岁起始剂量为一日 50～150mg或一日 4mg/kg，10岁以上一日150-300mg。甲巯咪唑初始剂量一日15～60mg，分为1～3次服用，大约1-2月后甲状腺功能恢复正常，儿童初始剂量为400μg/kg，维持量减半。卡比马唑一日30mg，最大剂量一日60mg。（以控制症状为准确定合适剂量）

　　②减药阶段

　　当症状显着减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分钟，三碘甲状腺原氨酸（T3）或四碘甲状腺原氨酸（T4）接近正常时，可根据病情每 2-3周递减药量1次。一般在减药过程中，应定期随访临床表现，包括基础心率、体重、白细胞及T4和必要时测促甲状腺素（TSH）。递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定性，逐步过度至维持阶段，一般约需2～3个月。（症状减轻、指标接近正常，每2-3周递减药量1次，持续2-3个月）

　　③维持阶段

　　甲状腺功能在1-3月内恢复正常后，改为维持量，丙硫氧嘧啶一日 25～80mg，儿童25-75mg;甲巯咪唑和卡比马唑一日5-15mg，为期约1～1.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。在整个疗程中，务求避免间断服药，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。（甲状腺功能正常后，采用维持量，避免间断，维持数年或更长时间；有应激，酌情增量，稳定后再递减）

　　▲总结对甲亢初治患者的三阶段治疗：

　　①首选抗甲状腺药：丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑（他吧唑）、卡比马唑（甲亢平）；碳酸锂可用于临时控制症状。

　　②初治阶段——以控制症状为准确定合适剂量

　　③减药阶段——症状减轻、指标接近正常，每2-3周递减药量1次，持续2-3个月

　　④维持阶段——甲状腺功能正常后，采用维持量，避免间断，维持数年或更长时间；有应激，酌情增量，稳定后再递减。

　　3.常用抗甲状腺药的种类（务必牢记）

　　丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）、碘化钾（▲一般仅用于甲亢术前准备）。

　　4.抗甲亢药的合理应用与药学监护

　　（1）应用硫脲类（丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、卡比马唑）的共性（务必牢记）

　　①均可引起白细胞减少和粒细胞减少，一般发生在用药初始的几个月，如及时停药，多在1～2周内恢复，一故在用药期间必须定期监测血常规。粒细胞缺乏症一旦发生，应立即停用抗甲状腺药，并送医院进行抢救。因患者抵抗力弱，应在无菌隔离的病房抢救，给予大量的糖皮质激素和抗生素治疗。治愈后患者不能再用抗甲状腺药治疗甲亢。外周血白细胞计数偏低者、对硫脲类药过敏者慎用。

　　②均可透过胎盘屏障，引起胎儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大，甚至在分娩时造成难产、窒息；所以对妊娠期妇女宜采用最小剂量的抗甲状腺药。另外，抗甲状腺药可由乳汁分泌，引起乳儿甲状腺功能减退，对哺乳期妇女应暂停哺乳。抗甲状腺药治疗时间较长，药物均有致畸作用，女性患者是否可以怀孕，应接受医师的指导。（致畸、可透过胎盘屏障、乳汁分泌，尽量不孕，孕期用最小剂量，不能哺乳）

　　③对结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进者、甲状腺癌患者、过敏者禁用。

　　④用药期间应严格控制碘的摄入量，避免摄入高碘食物和含碘药物，以免病情加重。

　　▲总结硫脲类合理应用的共性：

　　①可引起白细胞减少和粒细胞减少，应定期监测血常规。

　　②致畸、可透过胎盘屏障、乳汁分泌，尽量不孕，孕期用最小剂量，不能哺乳

　　③对结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用。

　　（2）应用丙硫氧嘧啶应注意监护

　　①遵循所有硫脲类抗甲状腺亢进药的注意事项。

　　②服用丙硫氧嘧啶的患者须密切监护，一旦出现发热、白细胞和粒细胞缺乏、皮疹、剥脱性皮炎、黄疸、肝损伤、肝炎症状、过敏等不良反应时应立即停药。

　　③应用过量，可引起甲状腺功能低下，应立即停药并进行检查。

　　（3）应用甲巯咪唑应注意监护

　　①遵循所有硫脲类抗甲状腺亢进药的注意事项。

　　②用药期间若出现甲状腺功能减退及血促甲状腺（TSH）水平增高，应及时减量或停药。

　　③服药的间隔时间尽量平均。

　　（4）应用卡比马唑应注意监护

　　▲①卡比马唑为甲巯咪唑的前药，对两者过敏者禁用。与丙硫氧嘧啶可存在交叉过敏反应。

　　②卡比马唑对肝功能不全者、血白细胞计数偏低者慎用。

　　（5）应用碘剂（碘化钾）时注意监护

　　（务必牢记——总结处）

　　▲①仅用于甲状腺次全切除的术前准备、甲状腺危象、严重甲状腺毒症心脏病。但其抑制甲状腺激素分泌的时间短暂，服用时间过长，不仅作用消失，且可使病情加重，不作为常规的抗甲状腺亢进药。（仅用于术前准备和甲亢危象）

　　▲②当用于甲亢危象时，必须配合硫脲类药：

　　▲③当用于甲亢术前准备时，患者应先服用一段时间的硫脲类药，在症状和基础代谢基本控制后，于术前2周再服用碘化钾。

　　▲④用药后可出现口内铜腥味、喉部烧灼感、鼻炎、皮疹等，停药即可消退。

　　▲⑤碘主要由肾脏排泄，肾功能受损者慎用。对碘有过敏史者、妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿禁用。

　　▲总结碘剂的合理应用：

　　①仅用于甲亢危象和甲状腺次全切除的术前准备

　　②用于甲亢危象时，必须配合硫脲类

　　③用于甲亢术前准备时，应先服用一段时间硫脲类药物，症状和基础代谢基本控制后，于术前2周再服用碘化钾。

　　④用药后口内有铜腥味，喉部不适，停药即可缓解。

　　⑤主由肾脏排泄，肾功受损者慎用。

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