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　　2015执业药师药学综合知识技能：肾功能不全患者用药

　　体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径；

　　体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。

　　1.肾功能不全时药动学与药效学特点

　　（1）吸收：肾单位数量减少、肾小管酸中毒。

　　维生素D 羟化不足，可导致肠道钙吸收减少。

　　（2）分布：改变药物与血浆蛋白的结合率。

　　酸性药物结合率下降（苯妥英钠、呋塞米）；

　　碱性药物结合率不变（普萘洛尔、筒箭毒碱）或降低（地西泮、吗啡）。

　　（3）代谢：代谢改变，对结合反应影响不大；

　　对苯妥英钠、苯巴比妥和普萘洛尔的排泄均较正常人快。

　　（4）排泄：药物消除减慢，血浆半衰期延长，蓄积增强，毒副作用增强。

　　1.肾小球滤过减少；地高辛、普鲁卡因胺、氨基糖苷类抗生素，排泄减慢。

　　2.肾小管分泌减少；

　　3.肾小管重吸收增加；

　　4.肾血流量减少；休克、心衰、严重烧伤。

　　蓄积毒性典型药物：普鲁卡因胺、美托洛尔、抗生素。

　　（5）机体对药物敏感性：

　　低血钾降低心脏传导性，因而增加洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物的传导抑制作用；

　　酸血症和肾小管酸中毒可对抗儿茶酚胺的升压作用。

　　2.肾功能不全患者用药原则（知道）

　　1）明确诊断，合理选药。

　　2）避免或减少使用肾毒性大的药物。

　　3）注意药物相互作用，特别应避免有肾毒性的药物合用。

　　4）肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。

　　5）根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。

　　4. 肾功能不全者给药方案调整（大致了解）

　　简易法：肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的

　　2/3～1/2，1/2～1/5，1/5～1/10。

　　根据内生肌酐清除率调整用药方案

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