2015年妇产科主治医师复习：腹腔镜手术

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　　腹腔镜手术

　　【腹腔镜检查的适应证】

　　1.慢性盆腔疼痛。

　　2.不明原因的不育及输卵管性不孕的术前评估。

　　3.盆腔包块的鉴别。

　　4.内出血或腹水。

　　5.症的鉴别。

　　6.内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后疗效的评估。

　　7.恶性肿瘤先期化疗

　　8.殖器畸形的诊断。

　　9.镜或其他宫腔内操作的监视。

　　10.物的检査如宫内节育器或其他异物。

　　11.儿手术前的评估。

　　【腹腔镜手术的适应证】

　　1.急诊手术 输卵管妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎非手术 治疗无效及盆腔脓肿或其他急腹症。

　　2良性肿瘤 成熟畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性肿瘤或其他附件包块等。

　　3.子宫内膜异位症 腹膜型子宫内膜异位症、卵巢子官内膜异位囊肿及腹部 浸润子宫内膜异位病灶。

　　4.子宫良性病变 子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈病变、子宫内膜病变等。

　　5.盆腔重建手术 Cooper韧带悬吊术、人工阴道成形术、盆底组织修补术、子宫或阴道残端悬吊术等。

　　6.妊娘合并持续性卵巢囊肿或卵巣囊肿扭转

　　7.妇科早期恶性肿瘤 如子宫内膜癌、宫颈癌及卵巢癌。

　　8.其他 多囊卵巢囊肿打孔术或楔切术、绝育术、子宫穿孔修补及腹腔镜下辅助生育技术，如卵细胞的收集及输卵管内配子移植术等。

　　【腹腔镜手术的禁忌证】

　　1.严重的心血管疾病或肺功能不全。

　　2.凝血功能障碍、血液病。

　　3.膈痛。

　　4.结核性或弥漫性腹膜炎史，多次腹部手术史、肠梗阻史，为相对禁忌证。

　　【术前准备】

　　1.常规准备血尿常规、肝肾功能及血电解质、肝炎病毒及抗体、出凝血时 间、凝血酶原时间及活动度、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒血清学检查、血型、Rh因子、心电图、胸片及超声波检査。

　　2.特殊检查必要时可进行超声心动图检查、血气分析及肺功能检查。

　　3.皮肤准备主要是脐部的清洁，腹部及外阴皮肤备皮。

　　4.阴道准备术前1d阴道冲洗1次。

　　5.肠道准备术前1d晚灌肠1次。

　　【术后处理】

　　1.手术后当天可进水，次日则根据手术大小可进流食、半流食或普食。

　　2.手术后当天或次日可拔除导尿管，根治性子宫切除者，可适当延长尿管留置的时间。

　　3.术后适当应用预防性抗生素。

　　【麻醉】

　　首选全麻，诊断性腹腔镜亦可用局麻或者静脉复合麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.常规消毒腹部及外阴、阴道，铺治疗巾。

　　2.放置举宫器，使子宫固定为前位，并在术中根据需要活动。

　　3.第1个切口选择：于脐孔下缘纵行或横行切开皮肤及皮下组织，肿瘤太大，可根据需要，第1个切口可选择在脐与剑突之间。

　　4.Veress气针穿刺：检査Veress气针弹簧完好、通气塞灵活后，于脐孔切口将Veress气针插人腹腔。

　　5.Veress气针进入腹腔的客观指标。

　　(1)Veress气针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。

　　(2)负压试验(hiss test)：提高腹壁时，空气自Veress气针进入发出嘘嘘声。

　　(3)滴注试验(drop test):将注射器固定于Veress气针上，上提腹壁，注射器内的生理盐水因为负压而流入腹腔。

　　(4)抽吸试验(aspiration test)：将装有生理盐水的注射器接于Veress气针上， 如果气腹针位置正确，则抽吸容易且无内容物吸出，如果吸出肠内容物或血液,则提示气腹针插入相应的器官中。

　　(5)充气机压力指示(quadro test):重要参数包括腹腔内压力，进气速度及进气总量。如果充气开始时腹腔内压力<0.667kPa(5mmHg)，则表明气腹计位置 良好。

　　6.充气完毕，拔除Veress气针，于脐孔切口置人10mm或11mm直径的套管针(Trocar) ,Trocar需按Z形插人。穿剌时可用右手持Trocar，左手提起腹壁，勿用力过猛。通过腹直肌前鞘及腹膜时亦有落空感。

　　7.拔除针芯，将腹腔镜插人腹腔。此时将患者从平卧位转为头低脚高位。

　　8.辅助Trocar的插人：在左右侧下腹脐部与髂前上棘连线的外1/3处按需要置人5mm或10mm的Trocar，必要时可在耻骨联合上方放置第4个Trocar。

　　9.再根据病情进行各种手术操作。

　　【注意事项】

　　术前放置导尿管。

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