2014年外科主治医师辅导：考点解析21

　　第十单元 烧伤

　　第一节　热烧伤

　　概述

　　(一)烧伤是热力(火焰、灼热气体、液体或固体等)所引起的损伤。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤的病理和临床过程与热力烧伤很相近，因此临床习惯上将它们都归在烧伤一类。

　　(二)烧伤又称灼伤。临床上所称烫伤只是指热液或蒸汽等所致之烧伤，其临床表现与火焰烧伤不尽相同。因而不能将所有原因所致之烧伤笼统称为烫伤。

　　(三)无论平时或战时烧伤，均以热力烧伤最多见，占85%一90%以上。战时主要为火焰烧伤(燃烧武器、炮弹爆炸及各种机动车、舰艇、飞机着火等);平时则以热液烧伤较多。

　　(四)烧伤的病理变化

　　1.局部：皮肤粘膜细胞的变性、坏死。

　　2.全身：循环血量减少、超高代谢、红细胞丢失、免疫功能受损。

　　如不及时正确处理，可发生休克且多为低血容量性休克、脓毒血症(革兰阴性细菌败血症)、肺部感染和急性呼衰、急性肾衰等严重并发症导致MODF而死亡,其中休克是烧伤最常见的死亡原因。

　　[真题]16.烧伤最常见的死亡原因是

　　A.休克

　　B.ARDS

　　C.肾功能衰竭

　　D.感染

　　E.心功能衰竭

　　答案：A

　　[真题]2.一大面积烧伤病人，近日来常寒战、高热，呈间歇热，四肢厥冷，紫绀，尿量明显减少，很快发生血压下降，休克。其原因最大可能是

　　A.革兰阳性细菌败血症

　　B.革兰阴性细菌败血症

　　C.真菌性败血症

　　D.厌氧菌性败血症

　　E.二重感染

　　答案：B

　　试题点评：烧伤感染引起的败血症多为革兰阴性细菌败血症，休克发生早。

　　协和习题 大面积烧伤早期发生的休克，多为

　　A神经源性休克

　　B心源性休克.

　　C低血容量性休克

　　D过敏性休克

　　E感染性休克

　　答案：C

　　一、面积计算与深度判定

　　(一)面积计算

　　1.有四种估算方法：中国九分法、中国新九分法、十分法、手掌法。所谓九分法即按体表面积9%的倍数来估计体表解剖分区的面积，而十分法则按体表面积10%的倍数来估计体表解剖分区面积。手掌法是按伤员自身手掌并指面积作为体表面积的1%来估计。

　　2.目前多采用中国新九分法和手掌法相结合估计烧伤面积。值得注意的是儿童因头部较大而下肢较小，因此在估算其头颈部和下肢面积时，应在成人估计的基础上加以校正。成人女性臀部和双足各占6%。

　　中国新九分法估计成人及儿童表面积

　　[真题]1.按新九分法计算烧伤面积躯干和会阴占全身面积的

　　A.25%

　　B.27%

　　C.30%

　　D.32%

　　E.35%

　　答案：B

　　[真题]8.成人双手占体表面积的

　　A.3%

　　B.5%

　　C.7%

　　D.9%

　　E.12%

　　答案：B

　　[真题]11.成人右手占体表面积的

　　A.1%

　　B.2.5%

　　C.3%

　　D.3.5%

　　E.5%

　　答案：B

　　(二)烧伤深度的判定

　　目前较普遍采用三度四分法。即根据烧伤的深度分为为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°临床上习惯称Ⅰ°及浅Ⅱ°为“浅度烧伤”;深Ⅱ°和Ⅲ°为“深度烧伤”。

　　烧伤深度的鉴别和转归

　　深度 损伤深度 外观特点临床体征 感觉 拔毛试验 温度 创面愈合过程

　　I度(红斑性) 伤及角质膜、透明层、颗粒层等，生发层健在 局部似红斑，轻度红肿，无水疱，干燥，无感染 微过敏，常称烧灼感 痛 微增 2-3天内症状消退，3-5天痊愈，脱屑，无瘢痕

　　Ⅱ度(水疱性)浅

　　II

　　度 可伤及角质膜、透明层、甚至真皮乳头层 局部水疱较大，去表皮后创面湿润，创底艳红，水肿 　　　剧痛，感觉过敏 痛 增高 由于仅生发局部分被毁，如无感染，2周左右愈合，不遗留瘢痕，短期内无色素沉着

　　深

　　II

　　度 伤及真皮网状层，仍残留有皮肤附件 表皮下积薄液，或水疱较小，去表皮层后创面微湿，浅红或白中透红，有时可见红色小点或细小血管支，水肿明显 疼痛，感觉较迟钝 微痛 局部温度略低 因残留有皮肤附件，如无严重感染，一般3-4周愈合。由于创面未被增值的上皮小岛覆盖以前，已形成一定量的肉芽组织，故愈合后可产生瘢痕

　　Ⅲ度

　　(焦痂性) 伤及全皮层、皮下脂肪、肌肉、骨骼 创面苍白或焦黄炭化，干燥、皮革样，多数部位可见树枝样粗大静脉网 疼痛消失，感觉迟钝 不痛且易拔除 局部发凉 　3-4周后焦痴脱落遗留肉芽面，因创面无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮或上皮从周围健康皮肤长入，愈合后遗留瘢痕或畸形

　　*拔毛试验：即将烧伤部位的毛发拔除1-2根，一般用于鉴别深II度与III度烧伤判断烧伤创面深度的主要依据是创面残存上皮的有无和多少。

　　[真题]10.男，18岁，右足(双足：7%)和右小腿(双小腿：13%)被开水烫伤，有水疱伴剧痛。创面基底部肿胀发红，该病人烧伤面积和深度的诊断为

　　A.5%浅Ⅱ°

　　B.5%深Ⅱ°

　　C.10%浅Ⅱ°

　　D.10%深Ⅱ°

　　E.15%浅Ⅱ°

　　答案：C

　　解析：本题考点为烧伤面积及深度的判断。

　　(三)烧伤分度

　　1.轻度烧伤：Ⅱ°以下烧伤总面积在9%以下;

　　2.中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%;

　　3.重度烧伤：总面积30%～49%或Ⅲ°烧伤面积10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤;

　　4.特重烧伤：总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上或已有严重并发症。

　　[真题]15.男，52岁，烧伤病人，烧伤总面积35%，其中Ⅲ°烧伤面积10%。该患者属于烧伤的类型是

　　A.轻度烧伤

　　B.中度烧伤

　　C.重度烧伤

　　D.特重烧伤

　　E.小面积烧伤

　　答案：C

　　试题点评：烧伤总面积30%～49%，或Ⅲ°烧伤面积10%～19%，或烧伤面积虽不足30%，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤的为重度烧伤。

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