2014年外科主治医师辅导：考点解析19

　　第九单元 创伤和战伤

　　第一节　概论

　　一、分类

　　1.按致伤原因分

　　锐器→刺伤、切割伤

　　钝性暴力→挫伤、挤压伤

　　子弹、弹片→火器伤

　　高压高速气浪→冲击伤

　　擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等

　　2.按受伤部位、组织器官分

　　(1)按大部位分为颅脑伤、颌面颈部伤、脊柱脊髓伤、胸(背)伤、腹(腰)伤、骨盆(会阴、臀部)伤、上肢伤和下肢伤。

　　(2)进一步按受伤的组织器官分，如软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等

　　3.按伤后皮肤是否完整分：闭合伤、开放伤

　　4.按伤道的形态分：切线伤、反跳伤、盲管伤、贯通伤

　　5.按是否穿透体腔分：穿透伤和非穿透伤

　　属于闭合伤的是(　)

　　A.擦伤

　　B.火器伤

　　C.刺伤

　　D.直肠破裂

　　E.撕脱伤

　　答案：D

　　4.一患者车祸后2小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查T36.5℃，P130次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，神清，右胸部压痛明显，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为(　)

　　A.穿透伤

　　B.盲管伤

　　C.开放伤

　　D.挤压伤

　　E.闭合伤

　　答案：E

　　二、创伤的诊断

　　1.病史询问

　　■致伤原因、作用部位、受伤时姿势。如老年人跌倒，臀部着地，可能发生股骨颈骨折。

　　■伤后出现的症状及演变过程：如颅脑伤后曾出现中间清醒期，可考虑硬膜外血肿形成。

　　■经过何种处理及处理时间：如止血带使用时间。

　　■既往健康状况：如原有高血压病的创伤病员，应根据原有水平估计伤后血压的改变。

　　2.体格检查

　　■全身：BP、P、R、T、意识、面容、体位，尤应注意有无窒息、休克等表现。

　　■局部：根据受伤史及突出体征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。

　　■对于开放性损伤，必须认真查看伤口或创面，并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。

　　3.辅助检查

　　■化验：血常规、HCT、尿常规、血生化、肝功。

　　穿刺和导管检查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验等。

　　■影像学检查：X线、CT、超声、选择性动脉造影等。

　　■其他特殊检查：对严重创伤，尤其是并发休克的病人，可采用血气分析及各种电子仪器进行检查

　　■检查注意事项：①检查中发现危重情况，立即抢救;②检查步骤尽量简捷，动作谨慎轻巧;③重视症状明显的部位，同时也要想到和查找隐蔽的损伤;④处理成批伤员时，不可忽视不出声的伤员;⑤一时难以诊断者，应在对症处理过程中严密观察病情变化。

　　三、急救原则

　　■首要的是抢救生命。

　　■优先抢救的急症有：心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等

　　■具体措施：ABC

　　“ABC”支付

　　初步处理急诊室处理

　　■急救注意事项

　　(1)积极稳定的情绪，紧张有序的工作

　　(2)不可忽视沉默的伤员

　　(3)防止抢救中的再损伤

　　(4)防止医源性损害

　　[真题]1.某病人因车祸被抬入急诊室。CT检查显示颅内有血肿，量约30 ml，合并下颌骨开放性骨折。并有舌后坠，抢救原则首先是

　　A.降低颅内压

　　B.下颌骨结扎固定

　　C.补充血容量

　　D.保持呼吸道通畅

　　E.开颅手术

　　答案：D

　　试题点评：急救首先要保持呼吸道通畅。

　　四、创伤的治疗原则

　　(一)一般处理

　　■体位和局部制动：体位应有利于呼吸运动和保持伤处静脉血流，减轻水肿;局部适当制动，可缓解疼痛，利于组织修复。

　　■预防和治疗感染：清创、应用抗生素及破伤风抗毒血清。

　　■维持体液平衡和营养代谢：补足容量、维持酸碱平衡、给与要素饮食或静脉高营养。

　　■镇痛镇静和心理治疗

　　(二)闭合伤的处理

　　■软组织挫伤：早期局部冷敷，中后期温敷和理疗。

　　■骨折和脱位：复位、固定。复位分手法复位和手术复位。

　　■胸腔和腹腔内脏器伤：血气胸可先行穿刺或引流。较轻的腹腔脏器伤，无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，并密切观察。

　　■头部伤：头皮血肿先行加压包扎，血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤，需用脱水剂治疗。如有意识障碍可行头部降温。颅内血肿和颅内压增高脱水无效时，则需紧急开颅手术处理。

　　(三)开放伤处理

　　■清洁伤口：清洁伤口(清洁伤口通常是指“无菌手术”的切口。)和污染程度轻的伤口经处理，使其成为清洁伤口，可以当即缝合。

　　■污染伤口：指粘有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。

　　■感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术感染等，有渗液、脓液、坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。

　　■存留异物：原则上取出，某些深部的异物，或数量多而分散者，如不损及重要组织器官，可以保留和观察。应用抗生素和破伤风抗毒血清。

　　伤口愈合有两种基本方式，即临床所称的一期愈合与二期愈合。

　　一期愈合是指缝合后顺利愈合的伤口，其组织层次对合良好，其瘢痕组织很少。

　　二期愈合是指开放的伤门经过伤口收缩和肉芽组织增生，然后达到愈合，其中瘢痕组织较多，故又称瘢痕愈合。二期愈合所需的时间较长，且常影响生理功能。

　　功能锻炼是创伤治疗中的一项重要措施

　　■创伤治疗的目的是既要达到组织恢复，又要恢复生理功能。

　　■结构的病损常使功能不全，而功能废用可使结构萎缩。

　　不同部位创伤的清创时间不同：

　　一般而言，伤口应在伤后8小时内行清创术，如手部创口清创。有些伤口，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长。也应行清创缝合术，非重要血管可结扎;清创完成后应根据情况缝合伤口;

　　超过l2小时，应按感染伤口处理，即清创换药，不予一期缝合，可行延期缝合;若伤口污染严重，即使在早期，也应按感染伤口处理;

　　面颈部血运丰富，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长，即使伤后48小时，清创效果仍多满意，也应行清创缝合术;战地伤口污染严重，须按感染伤口处理。

　　2.手部创口清创处理，一般不迟于

　　A.8小时

　　B.9小时

　　C.10小时

　　D.11小时

　　E.12小时

　　答案：A

　　5.男性，20岁，右大腿刀刺伤18小时，刀口处红肿，有渗出液，目前最适当的治疗措施是

　　A.清创缝合

　　B.抗生素治疗

　　C.理疗

　　D.清理伤口后换药

　　E.局部固定

　　答案：D