2014年外科主治医师辅导：考点解析18

　　第四节　特殊性感染

　　一、破伤风

　　破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌—破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素而引起的急性特异性感染。毒血症的一种。

　　(一)临床表现

　　1.潜伏期：平均为6～12日，亦有伤后1～2日发病。

　　2.前驱期：乏力、头晕、头痛，咬肌紧张酸胀，烦躁不安等。

　　3.发作期：症状为破伤风杆菌产生的外毒素引起。12～24小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面 容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次 发作持续数秒至数分钟，病人面色发绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。强烈的肌痉挛，可造成肌断裂、骨 折、尿潴留;持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始终清楚。易发生的并发症有窒息、肺部感染、酸中毒和循环衰竭。

　　男性，10岁，右足底被铁锈钉刺伤10天，突然出现张口困难，继之出现苦笑面容，角弓反张，声响及触碰病人可诱发上述症状，病人神志清楚，不发热。

　　12.该病致病菌属于(　)

　　A.革兰氏染色阴性大肠杆菌

　　B.革兰氏染色阴性厌氧拟杆菌

　　C.革兰氏染色阴性变形杆菌

　　D.革兰氏染色阳性梭形芽孢杆菌

　　E.革兰氏染色阳性厌氧芽孢杆菌

　　答案：E

　　13.该病属于(　)

　　A.毒血症

　　B.菌血症

　　C.败血症

　　D.脓血症

　　E.脓毒血症

　　答案：A

　　14.对机体威胁最大的是(　)

　　A.肌肉断裂

　　B.骨折

　　C.尿潴留

　　D.持续的呼吸肌痉挛

　　E.营养障碍

　　答案：D

　　15.关于破伤风，正确的描述是(　)

　　A.颈部肌肉强烈收缩最早出现

　　B.光线不能诱发全身肌肉抽搐

　　C.严重者神志不清

　　D.可出现尿潴留

　　E.不会发生骨折

　　答案：D

　　[真题]16.不能引起特异性感染的是

　　A.破伤风杆菌

　　B.结核杆菌

　　C.β-溶血性链球菌

　　D.真菌

　　E.梭状芽胞杆菌

　　答案：C

　　17.破伤风最初出现典型的肌肉强烈收缩是

　　A.咬肌

　　B.面肌

　　C.颈项肌

　　D.背腹肌

　　E.四肢肌

　　答案：A

　　(二)诊断

　　1.根据受伤史和临床表现，一般可做出诊断，对于仅有前驱症状的病人要密切观察。应与下列疾病鉴别：

　　2.化脓性脑膜炎：有颈项强直与角弓反张等症状，但无阵发性痉挛。脑脊液压力增高，白细胞计数增多。

　　3.狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛、剧痛、不能喝水。

　　(三)预防

　　预防破伤风最可靠的方法是注射破伤风类毒素。

　　1.自动免疫：应用类毒素注射，以获得自动免疫。凡在十年内做过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风。

　　2.被动免疫：注射破伤风抗毒素(TAT)1500～3000U，必要时可在1周后追加注射一次量。

　　3.正确处理伤口：及时彻底清创，清除异物和无活力组织，切开死腔，充分引流，火器伤口一般不予缝合。有污染的伤口要用3%过氧化氢溶液冲洗。

　　(四)综合治疗措施

　　1.清除毒素来源：彻底清创，敞开引流，用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。

　　2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素

　　3.控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。

　　4.防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤风杆菌。保持呼吸道通畅。

　　[真题]18.男，18岁，右手背部深Ⅱ度烧伤10天，近一天出现乏力、头痛及张口困难，不恰当的诊治措施是

　　A.手背部烧伤部位清创

　　B.TAT 2万U静脉注射

　　C.腰穿脑脊液检查

　　D.白蛋白20g静脉注射

　　E.10%水合氯醛30ml保留灌肠

　　答案：C

　　试题点评：病人诊断为破伤风，A、B、D、E均为其处理措施。

　　二、气性坏疽

　　气性坏疽是梭状芽胞杆菌经伤口侵入，遇有深层大片组织坏死的不良环境，加上人体失水、大量失血或休克而发生的严重特异性感染。潜伏期可短至8～10小时，一般为1～4日。

　　(一)临床表现

　　1.起初，自觉患部沉重，有包扎过紧感。随后突然出现患部剧痛，患部明显肿胀，有剧烈压痛。

　　2.伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、发亮，很快变为紫红色，进而呈紫黑色，并出现水泡。伤口内肌肉坏死而呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩也不出血，犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到捻发音，轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。

　　3.病人表情淡漠、头痛、头晕、烦躁不安、恶心、呕吐、高热、脉快、呼吸促迫、进行性贫血;晚期有严重中毒症状，血压下降，黄疸，谵妄和昏迷。病人可在12—20小时内全面崩溃，常在24—48小时内死亡。

　　(二)诊断

　　1.早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。

　　2.出现上述临床表现，即应做伤口分泌物涂片，诊断气性坏疽的三项重要依据：

　　(1)发现大量革兰阳性粗大杆菌;

　　(2)白细胞计数很少;

　　(3)X线检查伤口肌群间有气体。

　　3.厌氧细菌培养和病理活检。

　　(三)防治

　　1.彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。

　　2.清创应在伤后6小时内进行，即使超过6小时，在大量使用抗生素的条件下，也可以实行彻底清创。

　　3.战伤伤口一般敞开引流，不缝合，更不能包扎太紧。

　　4.对疑有气性坏疽的伤口应用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾等溶液冲洗。青霉素和四环素族有较好的预防作用。

　　5.本病患者用过的衣物、敷料、器材要单独处理，以防交叉感染。

　　(四)处理

　　1.紧急手术处理：是气性坏疽最关键的治疗措施。在病变区作广泛、多处切开，切除已无生活力的组织。不用止血带，伤口敞开，用氧化剂冲洗、湿敷。必要时可作截肢术。

　　2.高压氧疗法：控制气性坏疽杆菌的生长繁殖。

　　3.抗生素：大剂量(每天应在1000万U以上)使用青霉素或四环素族等。

　　4.全身支持疗法：少量多次输血，纠正水、电解质代谢失调，营养和对症治疗。改善全身状态。

　　19.气性坏疽最关键的治疗措施是(　)

　　A.大剂量青霉素

　　B.高压氧疗法

　　C.输血、输液

　　D.紧急手术处理

　　E.补充足够的营养

　　答案：D

　　(20～22题共用题干)

　　男性，45岁，36小时前施工时右下肢被石板砸伤，X线摄片，未见骨折，行清创缝合。现突然出现烦躁不安，伴恐惧感，大汗淋漓，自述右下肢伤处疼痛加重，胀裂感。体温38.5℃，脉搏128次/分，血压146/92 mmHg，右小腿肿胀明显，大量浆液血性渗出物自切口渗出，皮肤表面呈大理石样花纹，渗出物有恶臭味。

　　[真题]20.本病可诊断为

　　A.芽孢菌性蜂窝织炎

　　B.厌氧性链球菌性蜂窝织炎

　　C.大肠杆菌性蜂窝织炎

　　D.梭状芽孢杆菌感染

　　E.变形杆菌感染

　　答案：D

　　试题点评：典型的气性坏疽的表现，其致病菌为梭状芽孢杆菌。

　　[真题]21.治疗上不恰当的是

　　A.右下肢广泛、多处切开

　　B.800万U青霉素静脉注射

　　C.输200 ml同型新鲜血

　　D.右下肢截肢

　　E.高压氧疗法

　　答案：B

　　试题点评：应用青霉素的剂量应大，每天应在1000万U以上。

　　[真题]22.出现本病的可能原因为

　　A.清创不彻底

　　B.病人有复合创伤

　　C.未注射TAT

　　D.病人低蛋白血症

　　E.切口包扎过紧

　　答案：E

　　试题点评：急性坏疽的致病菌广泛存在于环境中，故伤后污染此菌的机会很多，但发生感染者不多，因此这类细菌在人体内生长繁殖需具备缺氧环境，因此选E。

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