2014年外科主治医师辅导：考点解析17

　　第二节　软组织急性感染与手部急性化脓性感染——疖

　　一、疖

　　疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，炎症常扩展到皮下组织。疖可发生在任何有毛囊的皮肤区，但以头、面、颈、腋下、臀部等常受摩擦的部位为多见。

　　面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。

　　2.多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。

　　(一)临床表现

　　最初为毛囊口脓疱或局部圆椎形隆起的炎性硬块，有红、肿、痛。2-3日内，炎症继续发展，硬结增大，疼痛加剧。随着炎症中央的组织坏死、溶解和形成脓肿，硬结逐渐变软、疼痛减轻，中央出现黄白色脓头。脓头大都能自行破溃，破溃或经切开引流后，脓腔塌陷，逐渐为肉芽组织所填满，最后形成瘢痕而愈合。有时感染扩散，可引起淋巴管炎、淋巴结炎。

　　(二)疖治疗

　　以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。

　　疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。

　　已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。

　　[真题]7.男，70岁，上唇一个毛囊尖处出现红肿、疼痛的结节，中央部有灰黄色小脓栓形成，错误的处置是

　　A.休息

　　B.外敷鱼石脂膏

　　C.挤出脓栓，以利引流

　　D.应用抗生素

　　E.湿热敷

　　答案：C

　　试题点评：患者为疖，位于上唇部位疖挤压会造成颅内化脓性感染。

　　二、痈

　　(一)痈是金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。好发于皮肤韧厚的项背部，有时也见于上唇和腹壁。常见于身体比较衰弱或糖尿病病人。

　　感染常从一个毛囊底部开始，因皮肤厚而沿皮下脂肪层蔓延，侵入附近的毛囊群。

　　8.痈常见于

　　A.心脏病人

　　B.高血压病人

　　C.肺结核病人

　　D.糖尿病病人

　　E　肾炎病人

　　答案：D

　　(二)临床表现

　　痈早期呈大片酱红色炎症浸润区，高出体表约1cm，坚硬、水肿，与正常组织界限不清。接着中央区皮肤坏死，形成粟粒状脓栓，脱落很慢;中心部塌陷，状似蜂 窝，溢出脓血样分泌物。患处剧痛。病人常有轻度寒战、发热、全身不适、恶心。易发生淋巴管炎、淋巴结炎和静脉炎。唇痈也有导致海绵窦血栓形成的危险。

　　(三)痈治疗

　　1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。

　　2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。

　　3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，中央部坏死组织多，全身症状重者，感染不易控制而需作切开引流术。

　　切开一般用“+”、“++”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织(不止是只切开至皮肤全层)。

　　唇痈不宜切开。

　　[真题]9.有关痈处理方法错误的是

　　A.中央部坏死组织多，全身症状重者，应手术治疗

　　B.切口应超出炎症范围

　　C.切开至皮肤全层

　　D.尽量剪除坏死组织

　　E.唇痈不宜切开

　　答案：C

　　三、急性蜂窝织炎

　　(一)急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为厌氧性细菌。

　　表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，与正常区无明显分界，扩展快，中央部可因缺血而坏死。

　　2.深在的急性蜂窝织炎，局部红肿不明显，常有局部水肿和深部压痛;但病情重，可有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等全身症状。

　　3.口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可侵及喉、气管与纵隔，造成呼吸困难。厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌引起的蜂窝织炎局部可检出捻发音，伴有皮肤、筋膜、蜂窝组织的进行性坏死，脓液恶臭，全身症状重。

　　(二)治疗

　　1.可用50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。

　　2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。

　　3.一旦形成脓肿，应行切开引流。

　　四、新生儿皮下坏疽

　　1.本病较为常见，发病急，扩展快，死亡率高。致病菌为金黄色葡萄球菌。多发生在新生儿容易受压的背部或腰骶部，发生在枕部、肩、腿和会阴部的占少数。新生儿的皮肤薄嫩，上述部位的皮肤在冬季容易受压受潮，较难保持清洁，细菌容易从受损处侵入引起感染。故发病常在冬季。

　　2.表现为发热、哭闹、拒食、甚至昏睡。局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清;在数小时内，病变即可迅速扩展，皮肤变软，中心区的颜色转为暗红。最后，因皮肤和皮下的血管内血栓形成，皮肤出现坏死。

　　治疗

　　1.新生儿的免疫功能较差，如不及时和积极治疗，本病可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等。

　　2.诊断一旦明确，即应作多处切口引流，切口一般约需作5—7处，每个切口约长1cm。经过此种处理，病变常可得到控制。

　　3.如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。

　　4.术后应经常换药，保持引流通畅;必要时。在创面清洁后作植皮术。

　　5.全身应用青霉素等抗茵药物和加强全身支持疗法。

　　五、丹毒

　　(一)丹毒也称流火，是β-溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。很少扩展至真皮层下。

　　1.好发于下肢和面部。蔓延很快，一般不化脓，很少有组织坏死。

　　2.起病急，常有头痛、畏寒与发热，局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚且略隆起。有时发生水泡，呈烧灼样痛，所属淋巴结肿大、疼痛。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作。

　　(二)治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物，首选青霉素。

　　[真题]10.丹毒的致病菌是

　　A.梭状芽孢杆菌

　　B.β-溶血性链球菌

　　C.金黄色葡萄球菌

　　D.白色念珠菌

　　E.表皮葡萄球菌

　　答案：B

　　11.诊断丹毒最有意义的临床表现是

　　A.头痛、畏寒、高热

　　B.好发部位

　　C.色鲜红界限清楚

　　D.局部发生水泡

　　E.所属淋巴结肿大

　　答案：C

　　12.治疗小腿丹毒应首选

　　A.土霉素

　　B.红霉素

　　C.庆大霉素

　　D.氨苄青霉素

　　E.青霉素

　　答案：E

　　六、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎

　　1.致病菌从疖、足癣等感染处或经皮肤、粘膜损伤处侵入，经淋巴间隙进入淋巴管，造成淋巴管及其周围的急性炎症，表现为深浅不同部位的网状或管状淋巴 管炎。浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线，硬且有压痛。急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大和压痛，重者可有红、肿、热、痛，甚至几个淋巴结粘连成团， 形成脓肿。急性淋巴管炎和较重的淋巴结炎都会出现不适、发热、头痛等症状。

　　2.积极地治疗手足癣和预防皮肤破损、感染是减少急性淋巴管炎发生的有效措施。治疗主要是积极处理原发病灶，如感染伤口、疖等。局部淋巴结炎症可采用热敷或外敷药物。一旦脓肿形成，可行切开引流术。有全身症状时应加用抗菌药物。

　　13.伤口附近出现“红线”是

　　A.浅层静脉炎

　　B.深层静脉炎

　　C.网状淋巴管炎

　　D.浅层管状淋巴管炎

　　E.深层管状淋巴管炎

　　答案：D

　　七、脓肿

　　脓肿是急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚，四周有一完整的腔壁。常见致病菌为毒力强且有凝固血浆能力的金黄色葡萄球菌。脓肿可 原发于急性化脓性感染的后期，如损伤后感染，急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、痈等，或由远处原发感染灶经血液、淋巴管转移而来。

　　14.与金黄色葡萄球菌毒力有关的因素(　)

　　A.形成血浆凝固酶的能力

　　B.特异性细胞糖类的存在

　　C.耐药性

　　D.透明质酸酶

　　E.磷酸酶活力

　　答案：A

　　15.能引起转移性脓肿的细菌是

　　A.葡萄球菌

　　B.链球菌

　　C.大肠杆菌

　　D.绿脓杆菌

　　E.变形杆菌

　　答案：A

　　浅表脓肿略高于体表，有红、肿、热、痛和波动感。浅表脓肿多数能向体表穿破而逐渐愈合，若向深部发展，可压迫或穿入邻近脏器，引起并发症和功能障碍;深部脓肿的波动试验不明显，但脓肿表面组织常有水肿和明显的局部压痛，全身中毒症状也较明显。可作诊断性穿刺抽脓或作超声波检查来确定诊断。

　　处理：如脓肿有波动或穿刺抽得脓液，即应做切开引流术。

　　16.明确脓肿诊断并确定其致病菌的可靠方法是(　)

　　A.抗生素治疗观察

　　B.血液细菌培养

　　C.穿刺细菌培养

　　D.气味

　　E.颜色

　　答案：C

　　17.关于深部脓肿，下列哪项是错误的

　　A.局部有疼痛与压痛

　　B.有凹陷性水肿

　　C.可扪及波动感

　　D.有明显全身症状

　　E.穿刺有脓

　　答案：C

　　18.化脓性感染形成脓肿后，外科治疗的基本原则是

　　A.全身加大抗生素剂量

　　B.改用其他抗生素

　　C.加用肾上腺皮质激素

　　D.配合局部物理疗法

　　E.立即切开引流

　　答案：E

　　八、甲沟炎

　　多因微小刺伤、挫伤、倒刺(逆剥)或剪指甲过深等引起的甲沟或其周围组织的感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。初为指甲一侧的软组织红、肿、热、痛，有的迅速化脓。脓液蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿，甚至指甲下积脓。还可转变为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎。

　　治疗：早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟处做纵形切开引流，引流处理后应常规给予大剂量青霉素。必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲，万古霉素为金黄色葡萄球菌的有效药物。

　　(19～20题共用题干)

　　男，16岁，发热4天伴纳差2天急诊。检查：血压114/70mmHg，左脚趾甲沟部红肿破溃。血白细胞计数为20×109/L，中性粒细胞为89%。

　　[真题]19.初步诊断是

　　A.左脚趾甲沟炎

　　B.左脚趾坏疽

　　C.左侧小腿丹毒

　　D.左小腿蜂窝织炎

　　E.感染性休克

　　答案：A

　　试题点评：据典型的临床表现诊断。

　　[真题]20.左脚趾经切开引流处理后应给予

　　A.大剂量青霉素

　　B.激素

　　C.退热剂

　　D.庆大霉素

　　E.维生素

　　答案：A

　　试题点评：患者存在全身感染症状，应用抗生素，引起甲沟炎的致病菌多为金葡菌，因此选用青霉素。

　　[真题]21.经处理3天后病人体温升高，且血压和血小板计数下降，此时病人可能合并有

　　A.败血症

　　B.DIC

　　C.感染性休克

　　D.多器官衰竭

　　E.菌血症

　　答案：A

　　试题点评：患者全身感染后血压下降首先应考虑败血症。

　　[真题]22.经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性。根据经验首选抗生素是

　　A.丁胺卡那霉素

　　B.环丙沙星

　　C.红霉素

　　D.万古霉素

　　E.甲硝唑

　　答案：D

　　试题点评：金黄色葡萄球菌的有效药物为万古霉素。

　　九、脓性指头炎

　　多因刺伤后金黄色葡萄球菌等致病菌侵入，造成手指末节掌面的皮下组织化脓性感染。初起，指尖有针刺样疼痛，软组织肿胀。因指头皮肤与指骨骨膜有纵形纤 维索形成许多密闭小腔，其压力增高，迅速出现愈来愈剧烈的疼痛。呈波动性跳痛，下垂时加重。虽指头红肿不明显，多半有全身症状，晚期大部组织坏死，形成慢 性骨髓炎。

　　治疗：肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约30分钟;亦可用药外敷，酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。

　　[真题]23.右手中指受伤，3日后到医院就诊，查中指肿胀，发热，有波动感，最恰当的处理是

　　A.热盐水浸泡患指

　　B.抗菌药物静脉注射

　　C.肌注度冷丁25 mg

　　D.中指侧面纵形切口引流

　　E.患指理疗

　　答案：D

　　试题点评：根据患者临床表现考虑为指头炎，现已有波动感，处理应切开引流。

　　十、急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染

　　常因金黄色葡萄球菌经手部伤口感染掌腱膜、掌中间隙、鱼际间隙。共同特点是疼痛剧烈，受感染的相应部分肿胀明显，功能障碍，往往伴有发热等全身症状。

　　治疗：早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。

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