2014年外科主治医师辅导：考点解析15

　　第二节 外科病人的营养补充

　　1.一般不需要，仅适用于严重营养不良或重症创伤、感染和术后并发症。

　　2.途径

　　(1)胃肠内：口服、鼻饲

　　(2)胃肠外：静脉

　　一、肠外营养

　　(一)适应证(严重外科疾病或消化道疾病)

　　1.不能正常进食，如高位肠瘘、食管和胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。

　　2.严重烧伤和严重感染。

　　3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。

　　4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。

　　5.全胃肠外营养的指征不包括(　)

　　A.短肠综合征

　　B.大面积烧伤

　　C.急性坏死性胰腺炎

　　D.溃疡性结肠炎急性期

　　E.肢体外伤性失血

　　答案：E

　　(二)肠外营养的方法

　　1.2周以内，经周围静脉补给：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳剂。

　　2.长期的肠外营养及高渗性营养液(20%～35%葡萄糖)应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉。

　　[真题]6.长期肠外营养支持者，应选择的穿刺血管是

　　A.颈内静脉

　　B.大隐静脉

　　C.颈外静脉

　　D.足背静脉

　　E.头静脉

　　答案：A

　　[真题]7.长期全胃肠外营养治疗一般采用的置管途径是

　　A.股静脉

　　B.大隐静脉

　　C.贵要静脉

　　D.锁骨下静脉

　　E.小隐静脉

　　答案：D

　　8.长期采用全胃肠外营养，理想静脉为

　　A.颈内或锁骨下静脉

　　B.颈外静脉

　　C.头静脉

　　D.大隐静脉

　　E.上肢静脉

　　答案：A

　　(1)每日营养液要求

　　1.供氮0.14～0.16g/kg体重

　　2.热量96～134kJ/kg(24～32kcal/kg)

　　3.氮(g)和热量之比为1：628～837kJ(1：150～200kcal)

　　4.适量电解质、维生素和微量元素

　　5.钾氮比为5mmol：1g

　　6.磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷5～8mmol

　　[真题]9.全胃肠外营养治疗时，补充氮(g)和热量(kcal)的比例一般为

　　A.1∶10

　　B.1∶50

　　C.1∶100

　　D.1∶150

　　E.1∶300

　　答案：D

　　[真题]10.应用全胃肠外营养时，氮和热量之比应为

　　A.1∶(50～80) kcal

　　B.1∶(100～120) kcal

　　C.1∶(150～200) kcal

　　D.1∶(210～240) kcal

　　E.1∶250 kcal以上

　　答案：C

　　(2)营养液输入

　　1.氨基酸和葡萄糖应同时滴注，保证氨基酸不致作为热量被浪费。

　　2.使用葡萄糖和脂肪乳剂两种能源可避免单用葡萄糖对肝脏的损害(脂肪肝)及预防发生必需脂肪酸的缺乏。

　　3.注意补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。

　　4.氨基酸注射液内应含全部必需氨基酸和一定数量的非必需氨基酸，必须氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1:2。

　　(三)并发症及防治

　　1.技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。以空气栓塞最严重，可导致死亡。

　　预防：熟悉解剖、正确穿刺

　　2.代谢性并发症

　　(1)补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等。预防：注意各种营养物质的均衡性补充。

　　(2)糖代异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害(脂肪肝)。预防：注意胰岛素用量及速度。

　　(3)肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。预防：适当补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养。

　　[真题]11.男性，52岁，车祸致骨盆骨折，脾破裂，脾切除术后胃瘫，给予静脉输入25%葡萄糖400 ml和其他液体，术后10天患者出现皮肤、巩膜黄染，并进行性加重，化验血糖20.3 mmol/L。出现黄疸的最可能的原因是

　　A.复合伤导致肝功能失代偿

　　B.糖代谢紊乱导致肝功能损害

　　C.电解质紊乱导致肝功能损害

　　D.药物中毒导致肝功能损害

　　E.输血所致血管内溶血

　　答案：B

　　试题点评：本题题干未说明有输血史所以不考虑E，也未说明应用其他损害肝功能药物，因此不考虑D，如果为复合伤导致肝功能失代偿不应为10天以后出现，因此不选A，题干虽提示有胃瘫，但未说明有电解质紊乱，因此不选C，唯一提供的线索是应用高糖后血糖升高，因此选B。

　　3.感染性并发症：导管性脓毒症

　　(1)原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养液在配置过程中受到污染所致。

　　(2)临床表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。

　　(3)预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理。

　　4.怀疑有此并发症后，立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养。数小时后仍有发热，应拔去导管，改用经周围静脉输注和经胃肠道补给。

　　(12～13题共用题干)

　　男性，25岁。因高位小肠瘘1天入院，入院后经颈内静脉插管滴入肠外营养液，两周后突然出现寒战、高热，无咳嗽、咳痰，腹部无压痛和反跳痛。

　　[真题]12.最有可能的诊断是

　　A.高渗性非酮症昏迷

　　B.肺部感染

　　C.气胸

　　D.导管性脓毒症

　　E.咽喉部感染

　　答案：D

　　试题点评：根据患者突然寒战高热首先考虑为感染，患者无咳嗽咳痰等呼吸道症状，同时有中心静脉管应用两周病史，因此考虑D。

　　[真题]13.观察8小时如果仍然有高热，应采取的措施是

　　A.肠外营养液中增加胰岛素

　　B.雾化吸入

　　C.胸腔穿刺抽气

　　D.拔除中心静脉导管

　　E.咽拭子细菌培养

　　答案：D

　　二、肠内营养

　　(一)适应证

　　1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者(昏迷、烧伤、大手术后危重病人)。

　　2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征(大量小肠切除术后)等。

　　3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。

　　需进行营养支持时，凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，应当首选肠内营养或与肠外营养配合，部分应用肠内营养。

　　(二)方法

　　1.除少数整蛋白类制剂可口服外，大多数需经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管或空肠造瘘管输入。

　　2.输注宜应用输液泵控制，匀速、缓慢以免发生腹胀、腹泻等合并症。

　　3.所用制剂有整蛋白类(适用于胃肠道功能正常者)和以蛋白水解产物为主的制剂(适用于胃肠道消化、吸收功能不良者)。

　　(三)并发症(比肠外营养发生的少和相对较轻)

　　1.误吸

　　年老、体弱、吞咽功能不佳，应用鼻胃管时发生呃逆，引起误吸，导致吸入性肺炎。

　　处理：改用鼻空肠管输入营养液。

　　2.腹胀、腹泻

　　浓度、渗透压过高和输液速度过快引起。

　　处理：稀释减量、减速和适当用阿片酊类药减慢肠道蠕动。

　　[真题]14.肠内营养并发症与输入速度及溶液浓度有关的是

　　A.误吸

　　B.腹胀、腹泻

　　C.肠炎

　　D.肠道细菌移位

　　E.胆囊结石

　　答案：B

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