2014年外科主治医师辅导：考点解析13

　　第三节　术后并发症

　　一、手术后出血

　　1.原因：止血不完善、痉挛的小动脉断端舒张和渗血未完全控制。

　　2.临床

　　(1)术后早期出现失血性休克征象，CVP低于5cmH2O，每小时尿量少于25ml，特别是在输给足够血液后，休克不好转或加重，或好转后又恶化者。

　　(2)胸腔手术后，每小时引流出血液超过100ml，持续数小时。(探查指征)

　　(3)腹部手术后，腹腔内出血局部体征不一定十分明显，特别是没有放置腹腔引流者，只有严密观察或必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。(不凝血)

　　3.预防和处理：术中严密止血，手术探查止血。

　　共用题干(33～35题)

　　男性，18岁，因转移性右下腹痛12小时入院，诊断为“急性阑尾炎”，当晚行阑尾切除术，病理为坏疽性阑尾炎。自术后次晨起，患者表现为腹痛，烦躁不安，未解小便，查体：面色较苍白，皮肤湿冷，心率110次/分，较弱，血压10.67/8kPa(80/60mmHg)，腹稍胀，全腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱

　　30.该患者目前情况，应考虑为何种可能

　　A.术后肠麻痹

　　B.术后疼痛所致

　　C.术后尿潴留

　　D.术后腹腔内出血

　　E.机械性肠梗阻

　　答案：D

　　31.为明确诊断，最好选择采取何种措施

　　A.继续观察病情变化

　　B.腹部X线透视

　　C.腹部B超

　　D.诊断性腹腔穿刺

　　E.导尿

　　答案：D

　　32.诊断明确后，应采取何种治疗方法

　　A.镇静、止痛治疗

　　B.留置导尿管

　　C.输液输血治疗

　　D.持续胃肠减压

　　E.剖腹探查术

　　答案：E

　　二、切口感染

　　1.临床：Ⅰ类和Ⅱ类切口术后3～4天，切口疼痛加重，体温升高、脉搏频速、白细胞计数增高，即提示切口可能感染。检查可见切口局部有红、肿、热和痛。

　　2.处理：有效抗生素应用和理疗，如有脓肿则需切开引流。

　　三、切口裂开——多见于腹部手术

　　1.原因：①营养不良，愈合差;②缝合技术缺点：线细、结松、腹膜撕裂;③腹腔内压力骤然增高，如腹胀、咳嗽。裂开多发生在术后1周左右。裂开分完全和部分裂开两种。

　　2.预防：①减张缝合;②积极处理腹胀;③帮助病人咳嗽;④加压包扎，如应用腹带。

　　3.处理：无菌条件下重新缝合，多采取减张缝合。

　　四、肺不张

　　1.多见于老年人、长期吸烟及患有急慢性呼吸道感染者，常发生在胸腹部大手术后(卧床时间比较长)。

　　2.术后长期发热、RR和HR增快，胸部叩诊部分呈浊音或实音，听诊时有局限性湿啰音、呼吸音减弱、消失或为管状呼吸音。继发感染时，体温升高明显，白细胞和中性粒细胞计数增加。血气分析：PO2下降和PCO2升高(通气血流比例失调)。

　　3.X线检查可出现典型肺不张。

　　肺不张的处理

　　1.鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞;

　　2.翻身拍背，促进肺膨胀;

　　3.帮助病人咯痰或吸痰刺激;

　　4.痰液粘稠时，可给予蒸气吸入、超声雾化吸入或口服氯化铵等;

　　5.必要时作橡皮导管吸痰，仍无好转采用气管镜吸痰或气管切开术;

　　6.同时给予抗菌药物治疗。

　　[真题]33.预防术后肺不张最主要的措施是

　　A.应用大量抗生素

　　B.蒸汽吸入

　　C.多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽

　　D.应用祛痰药物

　　E.氧气吸入

　　答案：C

　　共用题干(37～38题)

　　男性，60岁，嗜烟，平时经常轻微咳嗽，因溃疡病大出血行急性胃大部切除术，术后痰多而稀，但无力咳出，术后1天逐渐出现烦躁不安，呼吸急促。检查：体温37.8℃，脉率95次/分，呼吸31次/分，血压正常，无发绀，心脏无特殊，右肺下部呈实音，呼吸音消失，血白细胞10.5×109/L，中性粒细胞0.78×109/L

　　34.诊断首先考虑

　　A.肺炎

　　B.肺不张(早期)

　　C.脓胸

　　D.胸腔积液

　　E.肺不张(晚期)

　　答案：B

　　35.即时重要治疗措施

　　A.气管切开

　　B.蒸气吸入

　　C.胸腔穿刺放液

　　D.脓胸引流

　　E.橡皮导管吸痰

　　答案：E

　　五、尿路感染

　　1.尿潴留是发生尿路感染的基本原因。

　　2.防止和及时处理尿潴留是预防的根本措施。

　　3.如尿潴留量超过500ml时，应留置导尿。

　　4.治疗：应用有效的抗菌药物、维持充分的尿量以及保持排尿通畅。

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