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　　异位妊娠

　　一、定义及分类

　　1.定义　受精卵在宫腔以外的部位着床称异位妊娠，习称宫外孕。中医无异位妊娠的病名记载，其症状散见于“妊娠腹痛”、“胎漏”、“胎动不安”、“ 癥瘕”等病证中。

　　2.分类　根据受精卵在宫腔外种植部位不同可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带内妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠。其中以输卵管妊娠最多见。

　　二、病因病理

　　1.病因　①输卵管炎症：是输卵管妊娠最主要的病因;②输卵管手术史;③输卵管发育不良或功能异常;④辅助生殖技术;⑤宫内节育器;⑥其他：如盆腔内肿瘤压迫及子宫内膜异位症等。

　　2.病理

　　(1)输卵管妊娠的变化及结局　①输卵管妊娠流产：多发生在输卵管壶腹部;②输卵管妊娠破裂：多发生在输卵管峡部;③陈旧性宫外孕;④继发性腹腔妊娠。

　　(2)子宫的变化　输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化，如停经、子宫增大变软、子宫内膜呈蜕膜反应。

　　3.中医病因病机　本病的发生有虚实两类，实者为宿有少腹瘀滞，冲任不畅，使孕卵受阻;虚者为先天肾气不足，或后天脾气损伤，致运送孕卵乏力、迟缓。最终导致孕卵滞留子宫腔外。

　　三、临床特点

　　典型的临床症状是腹痛与阴道流血。

　　1.停经　约80%的患者有停经史，20%患者主诉并无停经史。

　　2.腹痛　常出现一侧下腹隐痛或胀痛，疼痛亦可双侧性。当输卵管妊娠发生流产或破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样疼痛，或伴恶心。呕吐。

　　3.阴道出血　常有不规则的阴道流血，色深褐，量少，呈点滴状。一般不超过月经量，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。

　　4.晕厥与休克

　　5.盆腔包块

　　四、诊断与鉴别诊断

　　1.诊断

　　(1)辨病要点　有停经史，或无明显停经的不规则的阴道出血，淋漓不断，伴腹痛，应高度怀疑本病。配合下列检查有助于诊断：血绒毛膜促性腺激素(HCG)的测定、B超检查、阴道后穹隆穿刺、子宫内膜病理检查及腹腔镜。

　　(2)辨证要点　本病虽属于少腹血瘀实证，但随病情变化，若孕卵胀破脉络，血溢于外，可见腹痛剧烈，甚至阴血暴亡，气随血脱。因此辨证时应根据病情的发展，动态观察，区别虚实。

　　2.鉴别诊断　需与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。

　　五、中西医处理原则及方法

　　(一)西医治疗

　　1.保守性药物治疗　适用于早期输卵管妊娠未发生破裂或流产，血β-HCG<2000 IU/L，输卵管妊娠包块直径<4cm，要求保留生育能力的年轻患者。药物选用甲氨喋呤。

　　2.手术治疗　可分为根治手术和保守手术。

　　(1)根治手术　切除患侧输卵管，适用于内出血并发休克的急症患者。

　　(2)保守性手术　 适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。

　　(3)腹腔镜手术　是治疗异位妊娠的主要方法。

　　3.期待疗法　少数输卵管妊娠可发生自然流产、吸收，症状轻而无须手术和药物治疗。

　　(二)中医治疗

　　1.未破损型　输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。

　　证候　有停经史，可有早孕反应，或有阴道淋漓出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛;尿妊娠试验多为阳性，B超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊;脉弦滑。

　　治法　活血化瘀，消癥杀胚。

　　方药　宫外孕Ⅱ号方。

　　宫外孕Ⅱ号方(山西医学院附属第一医院)：丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术

　　2.已破损型　输卵管妊娠流产或破裂。

　　(1)休克型　 输卵管妊娠破裂引起急性大出血，临床有休克体征。证候有停经史，或早孕反应，出现突发性下腹剧痛，拒按，面色苍白，四肢厥逆;或冷汗淋漓、恶心、呕吐，血压下降或不稳定，烦躁不安;脉微欲绝或细数无力。盆腔检查，后穹隆饱满，有触痛、子宫颈抬举痛，子宫正常大小或稍大，宫旁可触及软性包块，触痛明显，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。

　　治法　回阳救脱，活血祛瘀。

　　方药　生脉散合宫外孕号方。

　　(2)不稳定型　输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不稳定。有再次发生内出血的可能。

　　证候　腹痛拒按，但逐渐减轻;或有少量阴道出血，色暗褐，血压较平稳，盆腔检查可触及子宫一侧有界线不清之包块;脉细缓。

　　治法　活血祛瘀。

　　方药　宫外孕I号方。

　　宫外孕I号方(山西医学院附属第一医院)：丹参 赤芍 桃仁

　　(3)包块型　输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性宫外孕。

　　证候　输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿。腹痛减轻或逐渐消失;可有下腹坠胀，或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连;脉细涩。

　　治法　活血化瘀，消癥散结。

　　方药　宫外孕Ⅱ号方。

　　宫外孕Ⅱ号方(山西医学院附属第一医院)：丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术

　　【习题】

　　1.女患者，26岁，已婚，停经45天，伴下腹部剧烈疼痛1天，偶有阴道少量出血，查尿HCG(+)，B超：宫内未见胎囊。首先考虑的诊断是

　　A.妊娠腹痛

　　B.不全流产

　　C.胎动不安

　　D.宫外孕

　　E.痛经

　　『正确答案』D

　　(2～3题共用备选答案)

　　A.卵巢

　　B.宫颈

　　C.输卵管

　　D.子宫后壁

　　E.盆腔腹膜

　　2.异位妊娠(宫外孕)最常发生的部位是：

　　『正确答案』C

　　3.盆腔子宫内膜异位症最常发生的部位是：

　　『正确答案』A