2014年外科主治医师辅导：烧伤营养实施

　　烧伤营养实施

　　应根据病情、病程、烧伤部位、胃肠道功能及合并症，采用适宜的途径供给各种营养素，防止发生营养不良，促进患者康复。

　　(一)食物选择

　　1. 肠内营养

　　(1)休克期：该期病程为1～2天，严重烧伤时甚至可在伤后半小时发生。轻度烧伤患者多数不发生休克。休克期患者应激反应严重，此时以静脉补液为主，主要补充多种维生素，不强调能量和蛋白质。可以少量供给米汁、牛乳、绿豆汤、梨汁、西瓜水、维生素饮料等。休克期患者胃肠蠕动减弱，喷门松弛，胃肠功能受到抑制，不宜经肠摄入过多食物，特别要防止因大量饮水而引起呕吐和急性胃扩张。为了保护胃肠结构和功能，可以用肠内营养泵控制鼻-空肠导管持续供给适量营养均衡型营养制剂。

　　(2)感染期：一般在烧伤2天后患者进入代谢旺盛期，此时创面坏死组织逐渐脱痂，很容易发生创面细菌感染，甚至出现全身感染。此期应供给高维生素膳食，并逐渐增加蛋白质和能量，纠正负氮平衡，促进创面修复。开始时应以肠外营养为主，胃肠功能基本恢复时，逐渐供给半流食和软食，包括各种粥、面条、鱼、虾、肉类、牛乳、鸡蛋、鲜嫩蔬菜、水果。口服有困难时，可用管饲。

　　(3)康复期：患者平稳度过感染期后转入康复期，此时创面愈合良好，机体功能开始恢复。康复期的长短主要取决于烧伤创面的深度和机体感染的程度。此期要全面加强营养，增强机体抵抗力，促进机体快速康复。应给予高蛋白、高能量、高维生素和多种矿物质的平衡营养膳食，包括各种面食、米饭、肉、鱼、虾、牛乳、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等。

　　2. 肠外营养

　　采用肠外营养可经中心静脉插管输入以高渗葡萄糖(25%)和高浓度氨基酸(4.25%)溶液为主的静脉营养液。在烧伤的分解代谢期，每日可通过中心静脉供给12.55～20.92MJ(3000～5000kcal)能量和100～200g蛋白质。

　　长期采用肠外营养时，要注意补充必需脂肪酸、多种维生素和矿物质，必要时加入ATP、辅酶A和胰岛素。一般可采用GIKC合剂，G是10%葡萄糖溶液，I是胰岛素(葡萄糖与胰岛素的比例为1 IU胰岛素∶4～5g葡萄糖)，K是15%氯化钾溶液，补钾浓度为为0.3%，C是维生素C。在实施TPN过程中，应每日检测尿氮、尿糖、血清离子、血糖及肝功能等。

　　(二)营养治疗途径

　　1. 肠内营养

　　(1)经口摄食：经口摄食完全符合正常生理，是营养治疗的首选途径。经口摄食必须由少量试餐开始，逐渐增加数量，以免发生急性胃扩张和腹泻。烧伤面积大于40%的深度烧伤患者，多有胃肠道功能减弱，故应禁食1～2天。待胃肠道蠕动恢复后，可给予少量流质试餐，如米汤或绿豆汤，每次50～100ml，每日3次。患者适应后再依次供给流食、半流食和软食，少量多餐，每日6～8次。最新研究认为，肠内营养时，肠道内细菌就难以形成菌落和产生细菌毒素，可预防肠源性感染，避免出现烧伤后菌血症和毒血症;及早进食还可刺激胃肠蠕动，保护胃肠黏膜，预防应激性溃疡的发生。

　　烧伤患者试餐饮食、流质饮食举例见表22-4-2和表22-4-3。

　　表22-4-2 烧伤试餐食谱

　　表22-4-3 烧伤流食食谱

　　(2)管饲营养：口面部严重烧伤而不能口服，或拒绝经口摄食时，可采用管饲营养。最常用的方法是鼻-胃管饲。开始时浓度要低，输入速度要慢，成人为40～50ml/h，7天后可增加到100～150ml/h。管饲膳食不宜太稠，则会引起恶心、呕吐，蛋白质过多时还可导致高渗性脱水。

　　上消化道烧伤，可行空肠造瘘，经瘘管进行管饲。开始应先滴注生理盐水或5%葡萄糖试食，待患者适应后再给予能全素、安素、立适康等要素营养剂。肠内营养液最好在输液泵控制下24h持续输入，开始为40ml/h，以后增至120ml/h，温度要保持在40～42℃。若消化吸收功能良好，且无乳糖不耐受症，亦可应用混合奶。烧伤用混合奶食谱举例见表22-4-4。

　　表22-4-4 烧伤用混合奶食谱举例

　　2. 肠外营养 对于严重消耗及由于胃肠道功能紊乱和并发应激性溃疡、消化道大出血、败血症、肠梗阻、长时间腹泻而不能采用肠内营养的患者，需实施肠外营养。另外，经口摄食或管饲营养不能满足患者需要时，可同时采用肠外营养，经周围静脉输注等渗营养液。临床实践证明，将4%氨基酸溶液和4%～6%葡萄糖溶液同时输注，效果最佳。

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