大纲1慢性肾脏病的概念，肾脏病分期 2肾功能恶化诱因 3临床表现和治疗

　　一、概念
　　慢性肾衰竭是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
　　慢性肾脏病（CKD）指肾损害或GFR<60ml/（min·1.73m²）持续3个月以上；肾损害指肾出现病理改变或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。

　　二、慢性肾脏病临床分期（掌握）
　　我国分期

　　CKD分期

　　三、慢性肾功能不全肾功能恶化的诱因（了解）
　　肾功能不全患者有以下因素出现时，可导致肾功能急骤恶化。如果能得到及时、恰当的处理，肾功能有望恢复到原来的水平。故称这些为可逆性因素。
　　1.血容量不足 可使肾小球滤过率下降，加重肾衰，常见于有钠水丢失的患者；
　　2.感染 常见的是呼吸道感染、尿路感染；败血症伴低血压时对肾衰影响尤大；
　　3.尿路梗阻最常见的是尿路结石；
　　4.心力衰竭和严重心律失常；
　　5.肾毒性药物使用 氨基糖苷类抗生素等；
　　6.急性应激状态 如严重创伤、大手术；
　　7.高血压 恶性高血压或高血压的降压过快、过剧；
　　8.高钙血症、高磷血症或转移性钙化。

　　四、临床表现（掌握）
　　（一）水、电解质和酸碱平衡失调
　　1.钠、水平衡失调
　　肾衰时常有轻度钠、水潴留，如果摄入过量的钠和水，易引起体液过多，而发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有稀释性低钠血症，透析患者也常有轻度低钠血症。
　　2.钾的平衡失调 直至尿毒症时才会发生高钾血症，如尿量>500ml，一般不会发生。
　　心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法。
　　3.代谢性酸中毒 肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，肾小管分泌氢，泌NH4+的能力下降致血HCO3^-浓度下降，出现代谢性酸中毒。当酸中毒时体内多种酶活性受抑制时，患者可有严重临床表现，出现呼吸深长，嗜睡甚至昏迷死亡。
　　4.磷和钙的平衡失调 慢性肾衰竭患者排磷减少致血磷升高，肾脏产生活性维生素D₃的功能减退，均致血钙降低。血钙浓度降低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。
　　高磷血症、低钙血症，只在肾衰的中、晚期（肾小球滤过率<20ml/min）出现，且通常不会引起临床症状。
　　5.高镁血症 当肾小球滤过率<30ml/min时，出现高镁血症，有纳差、嗜睡等表现。
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　　（二）各系统症状
　　1.心血管系统心血管疾病是肾衰最常见的死因。
　　（1）高血压和左心室肥大 高血压多是由于钠、水潴留造成，高血压可引起动脉硬化、左心室肥大和心力衰竭
　　（2）心力衰竭是常见死亡原因之一。
　　（3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性心包炎。前者少见，后者见于透析不充分者。
　　（4）动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，血液透析患者更甚于未透析者，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化，主要是由高脂血症和高血压所致，可能与血甲状旁腺素增高也有关。
　　2.呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎"，肺部X线检查出现“蝴蝶翼"征。
　　3.血液系统表现
　　（1）贫血 肾衰常有不同程度贫血，它是正细胞正色素性贫血。肾衰贫血的原因有：①肾产生红细胞生成素减少，这是肾性贫血的主要原因；②铁的摄入减少；③血液透析过程失血或频繁的抽血化验；④肾衰时红细胞生存时间缩短；⑤叶酸缺乏；⑥体内缺乏蛋白质；⑦尿毒症毒素对骨髓的抑制等。
　　（2）血小板数量正常，功能受损，容易出血。
　　（3）白细胞异常 白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染，透析后可改善。
　　（4）淋巴细胞减少，病人免疫功能下降。
　　4.神经、肌肉系统症状 疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰竭的早期症状之一。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛、呃逆、不宁腿综合症等。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等。本病常有周围神经病变，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。
　　初透析患者，可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和肺水肿所致。患者有恶心、呕吐、头痛，严重者可出现惊厥。
　　5.胃肠道症状是最常见最早期表现。尿毒症时常口气有尿味和恶心、呕吐。口腔、食管、胃黏膜可出现炎症，溃疡、出血，可有胃肠功能紊乱，消化道出血。
　　6.皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状。尿毒症患者面部肤色萎黄称为尿毒症面容，是由于贫血、尿色素沉着于皮肤、再加上面部有些水肿而形成。
　　 
　　7.肾性骨营养不良症（简称肾性骨病） 慢性肾功能不全时，由于活性维生素D合成不足，继发甲状旁腺功能亢进（破骨细胞过度活跃），营养不良，铝中毒等因素，造成骨组织的病变，统称为肾性骨病。依常见顺序排列：纤维囊性骨炎（高转化性骨病）、骨生成不良、肾性骨软化症（低转化性骨病）、骨质疏松症。肾性骨病可引起骨痛、行走不便和自发性骨折。
　　8.内分泌失调 肾衰时内分泌功能出现紊乱。垂体、甲状腺、肾上腺功能通常是相对正常的。感染时有些患者可发生肾上腺皮质功能不全。血浆肾素可正常或升高、骨化三醇降低、红细胞生成素降低。男性雄激素、女性雌激素降低。肾是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰高糖素及甲状旁腺激素等，肾衰时其作用延长。本病性功能常障碍。
　　9.并发感染 尿毒症患者易并发严重感染，以肺部感染为最常见。透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染（腹膜透析）、肝炎病毒感染。
　　10.代谢失调及其他
　　（1）体温过低 常低于正常人约1℃。
　　（2）碳水化合物代谢异常 患者空腹血糖正常或轻度升高，许多患者糖耐量减低。糖尿病患者在肾衰时胰岛素的用量会减少，因为胰岛素平时在远端小管降解，肾衰时降解减少。
　　（3）高尿酸血症。
　　（4）脂代谢异常 尿毒症患者常有高甘油三酯血症，血浆高密度脂蛋白水平降低，极低及低密度脂蛋白升高，而胆固醇水平正常。

　　五、治疗
　　（一）治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素
　　（二）延缓慢性肾衰竭的发展 应在肾衰的早期就进行。
　　1.饮食治疗 饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”肾单位的破坏速度。
　　（1）限制蛋白饮食 在高热量的前提下，给予0.6～0.8g/（kg·d）的蛋白质；其中50%-60%必须是富含必需氨基酸的蛋白质（即高生物价优质蛋白），如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等。
　　（2）高热量摄入用碳水化合物及脂肪提供足够的热量，保证机体的能量需要，减少蛋白质代谢，减轻症状，热量每天至少到需要30～35 kcal/（kg·d）。食物应富含维生素B族、维生素C和叶酸。
　　（3）其他①钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制；②钾的摄入：只要尿量超过1000ml/d，一般无需限制饮食中的钾；③给予低磷饮食，不超过600mg/d；④饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量>1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。
　　2.必需氨基酸的应用a-酮酸的优点是本身不含氮，不会引起体内代谢废物增多，又可使尿毒症患者维持较好的营养状态。必需氨基酸的适应证为肾衰晚期患者，一般用量为0.1～0.2g/（kg·d），分3次口服。
　　3.控制全身性和（或）肾小球内高压力 全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，而且能 增加心血管并发症，肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故必须控制，首选血管紧张素Ⅱ抑制药，包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦）。
　　ACE抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不但可以降低系统性高血压且可降低肾内高压（无论有无系统性高血压），故可使用。但如患者血肌酐增高达275～350μmol/L时，或单肾、肾动脉狭窄或老年人，使用该类制剂可致急骤肾功能恶化，故应慎用或不用。
　　4.其他 高脂血症的治疗与一般高血脂者相同。高尿酸血症通常不需治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇。