第十六单元　急性肾衰竭

　　大纲：分类，急性肾小管坏死的临床表现，治疗

　　一、分类

　　急性肾衰竭(ARF)是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征。急性肾衰竭有广义和狭义之分。广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性三类，狭义的急性肾衰竭是指急性肾小管坏死(常见原因是肾缺血或肾毒性药物使用)。

　　二、急性肾小管坏死的临床表现

　　临床上分为少尿型与非少尿型，后者病情多较轻，预后相对较好。

　　少尿型ATN临床病程典型可分为3期：

　　1.少尿期 典型的为7～14d，但也可短至几天，长至4～6周

　　(1)尿量减少至少尿甚至无尿。

　　(2)系统症状

　　①消化系统症状最早出现：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血;

　　②呼吸系统症状：除感染的并发症外，因过度容量负荷，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等;

　　③循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现;因毒素滞留，电解质紊乱，贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变;

　　④神经系统症状：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状;

　　⑤血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象;严重者表现为多脏器衰竭。

　　(3)水、电解质和酸碱平衡紊乱可表现为：(考点)

　　①代谢性酸中毒;

　　②高钾血症;酸中毒和高钾血症较为常见。

　　③低钠血症：主要由水潴留过多引起;(重吸收功能下降，尿钠>40mmol/L;尿比重<1.010， 尿渗透压<300).

　　④低钙高磷血症;

　　2.多尿期 常持续1～3周，每日可达3000—5000ml。尿相对密度(比重)偏低，可出现水和电解质紊乱。多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可继续上升，少部分病人可出现脱水、血压下降等。如果其他脏器功能衰竭在多尿期出现，则又可能使尿量减少，病情继续恶化。不少病者在本期出现各种并发症如感染等。

　　3.恢复期 肾功能基本恢复正常，但肌酐清除率可能偏低。患者多存在营养不良，仍易发生感染

　　三、治疗

　　(一)少尿期的治疗

　　1.纠正可逆的病因，预防额外的损伤 急性肾衰竭首先要纠正可逆的病因。对于各种严重创伤、心力衰竭、急性失血等都应进行治疗，包括输血，等渗盐水扩容，处理血容量不足休克和感染等。应停用影响肾灌注或肾毒性的药物。

　　2.维持体液平衡 每天补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。每天大致的进液量可按前一天尿量加500ml计算。

　　3.饮食和营养

　　4.高钾血症的治疗(考点) 高钾血症是急性肾功能衰竭少尿期的重要致死原因。血钾≥6.5 mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时应以紧急处理，包括：

　　①钙剂(10%葡萄糖酸钙10～20m1)稀释后静脉缓慢(5 min)注射;

　　②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200ml静滴，纠正酸中毒，促进细胞外钾向细胞内流动;

　　③50%葡萄糖溶液50ml加普通胰岛素l0U缓慢地静脉注射;促进糖原合成，钾离子向细胞内移动。

　　④口服离子交换(降钾)树脂。

　　也可以试用速尿，加强K的排泄。

　　以上措施无效或为高分解代谢型急性肾小管坏死的高钾血症患者，透析是最有效的治疗。

　　5.代谢性酸中毒的治疗 应及时治疗，如HC03-<15 mmol/L，可选用5%碳酸氢钠100～250ml静滴。对于严重酸中毒患者，应立即开始透析。

　　6.感染的治疗

　　7.低钙血症、高磷血症的处理对无症状者，不需处理，有症状者需及时补钙，中重度高磷血症可给予氢氧化铝凝胶。

　　8.心力衰竭的治疗慎用洋地黄，内科保守治疗以扩血管为主。

　　9.贫血和出血的处理

　　10.透析疗法(考点) 出现下列情况者，应进行透析治疗：

　　①急性肺水肿;

　　②高钾血症，血钾在6.5mmol/L以上;

　　③血尿素氮在21.4mmol/L以上或血肌酐在442umol/L以上;

　　④高分解代谢状态，血肌酐每天升高超过l76.8 umol/L或血尿素氮每天超过8.9mmol/L，血钾每日上升l mmol/L以上;

　　⑤无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上;

　　⑥酸中毒，二氧化碳结合力低于13mmol/L，pH<7.25。

　　(二)多尿期的治疗 多尿开始时，由于肾小球滤过率尚未恢复，肾小管的浓缩功能仍较差，治疗仍应维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。已施行透析的患者，仍应继续透析。

　　(三)恢复期的治疗无须特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物。

　　【经典例题】急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是

　　A.高磷血症与低钙

　　B.低钠血症

　　C.低氯血症

　　D.高镁血症

　　E.高钾血症

　　『正确答案』E

　　【经典例题】急性肾功能衰竭合并高钾血症治疗首选

　　A.血液透析

　　B.腹膜透析

　　C.单纯超滤

　　D.11.2%乳酸钠静脉推注

　　E.降钾树脂

　　『正确答案』A

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