第三单元　慢性肾小球肾炎

　　大纲：临表，诊断及鉴别，治疗
　　
　　一、临床表现
　　慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青中年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。

　　二、诊断与鉴别诊断（考点）
　　凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达l年以上，无论有无肾
　　功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。若为单纯性蛋白尿，尿蛋白大于1g/d者；在除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎后，即可诊断本病。
　　慢性肾炎主要应与下列疾病鉴别：
　　1.继发性肾小球肾炎 如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。
　　2.Alport综合征 多在10岁之前起病，患者有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、
　　肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。
　　3.其他原发性肾小球病
　　（1）隐匿型肾小球肾炎 临床上轻型慢性肾炎应与隐匿型肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。
　　（2）感染后急性肾炎 有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎须与此病相鉴别。慢性肾炎急性发作多在短期内（数日）病情急骤恶化，血清C3一般无动态变化有助于与感染后急性肾炎相鉴别。此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。
　　（3）原发性高血压肾损害 呈血压明显增高的慢性肾炎须与原发性高血压继发肾损害（即良性小动脉性肾硬化症）鉴别，后者先有较长期高血压，其后再出现肾损害；蛋白尿（一般不是大量蛋白尿）、肾功能不全，血尿不突出，常伴有高血压其他器官损害（眼底、心脏）。
　　4.慢性肾盂肾炎
　　反复发作泌尿系感染史，尿沉渣常有白细胞，尿细菌学检查阳性，影像学及肾功能异常。

　　三、治疗
　　慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。
　　1.积极控制高血压（考点） 
　　治疗原则：①力争把血压控制在理想水平。蛋白尿≥l g/d，血压应控制在125/75 mmHg以下；尿蛋白<1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下；②选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。
　　高血压患者应限盐（≤3g/d）；有钠水潴留,容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻。对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利；或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如氯沙坦。这两类药物具有降低血压、减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。（扩张出球小动脉作用大于扩张入球小动脉）
　　此外，常用钙拮抗药，如氨氯地平，也可选用beta受体阻断药，如阿替洛尔；一般不单独应用，常与其他药物联合应用。高血压难以控制时可选用不同类型降压药联合应用。
　　2.限制食物中蛋白及磷的入量 肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白及磷的入量（详见慢性肾衰竭章）。
　　3.应用抗血小板药 大剂量双嘧达莫、小剂量阿司匹林有抗血小板聚集作用。目前研究结果仅显示对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降尿蛋白的作用。
　　4.避免加重肾损害的因素 感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素
　　等），均可能损伤肾，导致肾功能恶化，应予以避免。
　　5.激素：根据病情及病理决定。
　　【经典例题】慢性肾炎与急性肾炎的根本区别是
　　A.高血压是否为持续性
　　B.起病缓急
　　C.有无肾功能减退
　　D.肾脏组织病变
　　E.病人性别与年龄

　　『正确答案』D

　　【经典例题】慢性肾小球肾炎患者，当尿蛋白大于lg/d时，血压控制的理想水平是
　　A.120/80mmHg以下
　　B.125/75mmHg以下
　　C.130/80mmHg以下
　　D.140/90mmHg以下
　　E.135/85 mmHg以下

　　『正确答案』B

　　【经典例题】慢性肾炎治疗主要目的应除外
　　A.防止肾功能进行性恶化
　　B.延缓肾功能进行性恶化
　　C.改善或缓解临床症状
　　D.防治严重并发症
　　E.消除尿蛋白及尿红细胞

　　『正确答案』E

　　【经典例题】慢性肾炎患者存在高血压，首选以下哪类降压药
　　A.利尿剂
　　B.b-受体阻滞剂
　　C.钙离子拮抗剂
　　D.血管紧张素转换酶抑制剂
　　E.血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素2受体拮抗剂

　　『正确答案』E

　　【经典例题】女，47岁。慢性肾炎病史多年，近2年经常出现双下肢水肿，一直服潘生丁及氢氯噻嗪治疗。近1周感觉腹胀，双下肢无力。首先考虑的是
　　A.肾功能严重减退
　　B.低钾血症
　　C.高血压
　　D.酸中毒
　　E.药物中毒

　　『正确答案』B
　　『答案解析』氢氯噻嗪药物的副作用，但并没有直接考核，而是放在了病例分析中，这是2010年考试的一个特点

　　【经典例题】患儿，9岁。咽痛2天后出现颜面及下肢浮肿，平素食欲不佳，近三年夜尿增多，血130/90mmHg，尿检：蛋白（+），红细胞10～15个/HP，尿比重1.010，末梢血红细胞2.5×10⁹/L，血红蛋白80g/L，尿素氮9.2mmol/L，最可能的诊断是
　　A.急性肾炎伴贫血
　　B.慢性肾炎急性发作
　　C.肾病综合症
　　D.肾盂肾炎
　　E.以上都不是

　　『正确答案』B

　　【经典例题】 男，39岁，间歇性浮肿8余年，伴恶心、呕吐6天。查血红蛋白78g/L，血压155/110mmHg，尿蛋白++，颗粒管型3～5/HP，尿比重l.010-1.012
　　1.可能的诊断是
　　A.肝炎后肝硬化
　　B.原发性高血压
　　C.慢性肾盂肾炎
　　D.慢性肾小球肾炎
　　E.肾病综合征

　　『正确答案』D

　　2.上例病人还应立即作的检查项目是
　　A.24小时尿蛋白定量
　　B.乙肝病毒全套
　　C.肝功能全套
　　D.血肌酐、尿素氮
　　E.血胆固醇

　　『正确答案』D

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