2014年外科主治医师辅导：水、电解质和酸碱平衡2

　　二、水和钠的代谢失调

　　水和钠的关系非常密切，缺水和失钠常同时存在，是临床上常见的代谢紊乱。根据失水与失钠的比例，可分为高渗性、低渗性和等渗性失水。

　　1.高渗性失水 又称为原发性失水或高纳血症。是指失水多于失钠，以血清Na+>150mmol/L、血浆渗透压>310 mOsm/kg为特征。

　　(1)病因：①水摄入不足，多见于上消化道的炎症或肿瘤造成病人不能饮水，昏迷等危重病人给水不足等; ②水丢失过多，常见于腹泻、高热大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。

　　(2)临床表现：最突出的表现为不同程度的口渴。根据症状的轻重，将其分为轻、中、重三种。

　　轻度失水：失水量占体重的2%～4%，除口渴外无其他表现。

　　中度失水：失水量占体重的4%～6%，极度口渴、乏力，尿少和尿比重增高，口腔粘膜干燥，皮肤弹性差，精神不集中。

　　重度失水：失水量超过体重的6%以上，除上述症状外，由于脑组织的严重失水，可出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。体温调节中枢功能紊乱，出现高热，严重时可致肾功能衰竭。

　　(3)诊断：根据病史和临床表现，诊断并不困难。实验室检查常发现： 血Na+>150mmol/L，尿比重增高，血红蛋白和红细胞压积增高。

　　(4)治疗：尽早去除病因，补充足量的水。原则上能通过胃肠道补充就应充分利用消化道补液，包括口服或鼻饲。不能进食或病情严重时，可采用静脉补液，给予5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。补液量可按下列方法计算： ①根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计，每丧失体重的1%，补液400～500mL; ②根据血钠浓度计算，补水量(mL)=[血Na+测得值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)]×体重(kg)×4。计算所得的补水量不宜在当日一次补充，以免发生水中毒。一般可分两日补给，当日先补充一半，余部分次日补给。此外，尚需补充当日需要量2000mL，血容量补足的指标是每小时尿量30～40mL。在补水的同时应补钠，合并低钾时应补钾，经过补液治疗后，酸中毒仍未纠正时，应补充碱性溶液(5%碱酸氢钠)。

　　2.低渗性失水 又称慢性或继发性缺水或低纳血症。是指失水少于失钠，血清Na+<120mmol/L。

　　(1)病因：主要有①胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、慢性肠梗阻、大量钠随消化液丢失; ②大创面慢性渗液; ③肾排水和排钠过多而未注意补钠。

　　(2)临床表现：根据缺钠的程度，低渗性失水可分为三度：

　　轻度缺钠：口渴不明显，病人感疲乏、头晕。尿Na+减少，血清钠在135mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠0.5g。

　　中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉细、血压不稳定或下降，脉压变小。尿中几乎不含钠和氯。血清Na+在130mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。

　　重度缺钠：病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，常发生休克。血清Na+在120mmol/L以下，每公斤体重度缺钠0.75～1.25g。

　　(3)诊断：根据病史特点和临床表现一般不难作出低渗性失水的诊断。实验室检查常发现，血清Na+在135mmol/L以下，尿Na+、Cl-明显减少，尿比重常在1.010以下，血红蛋白，红细胞压积和尿素氮增高。

　　(4)治疗：应积极纠正原发病因。对于轻、中度缺水病人，可通过静脉滴注5%葡萄糖盐水补充所需钠量，当天补给一半和日需量4.5g，其余次日补充。并根据缺水程度，适当增加补液量。重度缺钠病人应先补足血容量，以改善微循环和组织灌流。静脉滴注高渗的5%氯化钠200～300mL。尽快纠正血钠过低。一般可按公式计算需补充的钠盐量(mmol/L),需补充的钠盐量(mmol/L)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.60(女性为0.50)。按17mmol/L Na+=1g钠盐计算补给氯化钠的量。当天补给一半和日需量，其中2/3以5%氯化钠溶液输给，其余量用等渗盐水补给。

　　3.等渗性失水 又称急性或混合性失水，外科病人最易发生。水和钠成比例丢失，血清钠仍在正常范围内，细胞外液的渗透压也保持正常。

　　(1)病因： ①消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠瘘、胆道引流等;②体液丧失在感染和软组织内，如腹腔或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。

　　(2)临床表现：尿少、厌食、恶心、乏力，但不口渴。最明显的是皮肤弹性降低、干燥、松弛，严重时出现脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现。

　　(3)诊断：主要依靠病史、临床表现可做出诊断。详细询问有无消化道或其他液体大量丢失、失液或不能进食持续的时间，每日失液量多少，液体性状等。实验室检查见血红蛋白升高，红细胞压积升高、血Na+正常，尿比重增高。必要时做血气分析，确定是否合并酸碱平衡失调。

　　(4)治疗：等渗性失水是腹部外科最常见的失水类型，治疗首先要去除病因，减少水和钠的继续丢失，若伴有早期休克表现，说明细胞外液严重不足，可先从静脉中滴注等渗盐水或平衡盐溶液3000mL(按体重60kg计算)，以恢复血容量，若无血容量不足征象，可给病人上述液体的1/2～2/3，即1500～2000mL，补充失水量。

　　也可根据细胞压积计算补水量：

　　等渗盐水(L)=红细胞压积上升值/红细胞压积正常值×体重(kg)×0.25

　　尚需补充日需量约2000mL和氯化钠4.5g，治疗中应注意单纯补充等渗盐水有致高氯性酸中毒的危险。因平衡液的电解质含量和血浆中相仿，用来治疗失水比较理想。常用平衡盐溶液有乳酸钠加复方氯化钠溶液与碳酸氢钠加等渗盐水溶液两种，纠正失水后，细胞外液的K+由于肾脏排K+增多被稀释，易发生低钾血症，在尿量达40mL/h后应补充氯化钾。

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