因自由执业而拥有更多问诊时间的医生，以及港味十足的诊所，吸引了不少固定人群前去就诊。鲁力 摄

　　在高档写字楼国际商会中心二层，王倩(化名)被悄然出现的一个港味十足的诊所吸引：百余平方米的诊室只有儿科和内科，大量空间被布置成居家客厅和儿童房的样子，“像到了朋友家，不像去医院”。

　　这一港味十足的诊所，正是朱岩努力营造的理想执业空间。去年4月，这位原北京协和医院肾内科年轻的主治医生因无法再忍受医疗体制，选择自由执业，南下深圳办医(详见本报上周二“人物”报道)，一时引起外界广泛关注。

　　对于朱岩之举，作为广东省唯一试点医师多点自由执业的城市，深圳官方予以了支持，并于今年7月上报了《深圳市医师多点自由执业实施细则》。然而，就在中秋小长假期间，记者获悉，因“步子迈得大”，该方案在省卫生厅批示“同意试点”后，被深圳撤回。

　　自由执业之路为何崎岖?医生对此态度如何?已走出体制的“吃螃蟹”者如何看待自己的未来?

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　　自由执业的生活

　　接诊量明显少于公立医院，即便到饱和量，一天也只接诊20多个患儿，将有更多时间与患者进行沟通

　　“终于过上正常生活”的陈英现在几乎每天都在更新微博，主题大多只有两个：“与妈妈粉丝们交流孩子病情”和“比对自由执业前后变化”。

　　陈英原来是广州名师民医院儿科医生，从事儿科已10年。去年4月，原北京协和医院肾内科主治医生朱岩因无法再忍受医疗体制，与另两名合伙人借鉴香港连锁诊所模式，在深圳联合创办私人门诊—卓正医疗，陈英于同年10月成为最早一批加盟者。

　　“自由执业对于我来说，充满了诱惑与魅力，当一名纯粹的医生是我多年的梦想。”陈英回忆当时在微博上看到朱岩的消息后，便赶到深圳实地考察，仅一天时间，就作出加盟决定。而她也符合朱岩选医生的要求：毕业于国内八大医学院，在省级市级三甲医院工作过8年以上的硕士。

　　另一个让陈英离开公立医院的原因是超负荷的工作状态，她以往高峰期一天门诊量是100多个。而现在她在“卓正医疗”的两个不同地点诊所轮班，2/3的排班在会展中心诊所，另1/3在海岸城儿科诊所出诊，每天8时半上班，下午5时半下班。“接诊量明显少于公立医院，即便到饱和量，一天也只接诊20多个患儿，每一个患儿都会花上更长的时间去沟通，并随诊观察。”

　　而有时间做诊疗思考和比对后，陈英更加看清“过度医疗”的严重性，“上个月接诊的一名9个月宝宝患"病毒性肺炎(轻症)"，来这里前曾在公立医院看病，诊断结果虽准确，但开出的药却触目惊心。”

　　陈英将此公布在微博上：药单上的四种药，有两种是抗生素，属于不合理用药;一种是中成药制剂，对病情无帮助却有许多不良反应报告，甚至还有过造成严重过敏和致命的案例;剩下的一种皮质激素则未考虑药物对儿童生长发育相关的副作用。“虽不足以做统计学分析，但至少反映了当前的过度医疗现象。”陈英想做受人尊敬的医生，她开了稀释痰液的口服药、雾化对症治疗，后又在患儿复诊发现合并细菌感染后，加用口服基础抗生素，孩子两周后痊愈。

　　王倩则决定今后主要在卓正看病了。王倩是全职妈妈，丈夫在外企工作，她是在表姐推荐下，带孩子来看病的。“最大的区别就是三点，一是预约服务，不用排队了;二是问得很仔细，每次看差不多20分钟;三是环境很好，尤其儿科布置得像卡通乐园，孩子玩到不想走。”

　　不过，因为不能用医保，王倩说每次300元的诊费(包药是380元/次)，还是有点贵，“但付得起还是会来这里，感觉更放心。”

　　由于以往民营医院给公众的印象不是太好，目前卓正医疗的就诊人数尚不算太多。“其实协和医院很重视年轻医生的培养，也一直在努力改善年轻医生的收入，但体制出了问题。来我们这里，阳光下的薪酬肯定比他们在公立医院高。”朱岩说，仅2011年，协和医院内科的住院医师就有十余人辞职，有的出国行医，有的去了大型医药公司，有的回老家继续当医生。对于自己放弃有百年历史的全国一流医院而“单干”，朱岩表示已做好“长跑”的心理准备。

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　　寻求突围的医生

　　公立医院是你的科研论文好，晋升职称就快，现在已经有很多医生开始反抗这种不公平的体制

　　朱岩的离开并非偶然，在制度与社会环境变化下，“自救”或“突围”的医生开始多起来。就在朱岩辞职那天，上海东方医院知名血管外科医生张强也告别了自己已积累了二十年的体制内声誉，选择自由执业。

　　与朱岩走向“塔基”—按国外的家庭医生模式创建社区诊所不同，张强瞄准的则是医疗市场“塔顶”—进入外资背景的私立高端医疗机构。

　　这无疑成为医改迷雾中一道亮光，而微博、微信等新信息技术的出现，也让“自由执业”的火苗埋入更多医生心中，并在微博大V”@急诊女超人于莺”今年6月8日晚上9时突然发布“干完这个月就辞职了，追求自由执业之梦想”的宣言后，迅速发酵。

　　于莺是朱岩曾经的老同事，1993年毕业于中国协和医科大学，辞职前是北京协和医院急诊科主治医师。自2011年10月7日开通微博以来，每天与网友分享医院趣事、生活囧事，语言犀利，粉丝已超过250万。

　　“我觉得有些公立医院已经背离了最早的理念，尽管医院扩大、资金投入加大，但对急诊各方面的政策支持跟不上，所有压力都由一线来背。”

　　在于莺的辞职宣言下，一些公立医院的老教授或老医生留言称，并不看好自由执业，认为将来民营医院对医生的考核也会走重视科研的路子。但于莺觉得，市场不应该这么固化。“公立医院是你的科研论文好，晋升职称就快，挂号价格就高，找你看病的病人也多，但临床水平怎么样还真不好说。现在已经有很多人开始反抗这种不公平的体制，对医生的评价体系，从日本、美国等发达国家经验来看，既重视科研，也重视临床。”

　　于莺认为，医生自由执业对公立医院来说不是坏事，可以督促其调整体制和管理理念，考虑好自己到底靠什么吸引人才，“一个市场只有流动起来，才是真正的市场，否则是大锅饭”。

　　不过，她对年轻医生的自由执业还是作出提醒，认为年轻时，一定要努力工作，哪怕公立医院的体制多差，毕竟病人多、病情复杂，能够受到磨炼和教育，“当年轻的医生从来都是不挣钱的，国外、国内都如此”。“个人出去执业毕竟是冒风险的，要自己先掂量，如果参与市场竞争，自己的优势在哪里。”

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　　暂时夭折的细则

　　方案在省卫生厅批示“同意试点”后，深圳市政府赶在省厅正式发文前，专门派人撤回了该方案

　　对于朱岩脱离体制，南下深圳办医，市卫生和人口计生委医政处处长廖庆伟非常支持。“其实，深圳最大的优势和吸引力就是不限制社会办医。”廖庆伟说，当时朱岩来深圳后，首先面临的最大问题是选址。根据规定，新增诊所或门诊部与现有医疗机构之间的距离为500米，但朱岩和同伴们看中的地方都已经有了医疗机构。就在他们一筹莫展的时候，深圳给他们放宽了政策，即只要诊疗范围不同，就可以不受距离的限制。

　　“朱岩要办的，恰好是深圳目前最缺的儿科和家庭医学，而且他又是从北京协和医院这一知名医院辞职过来，这正是深圳需要引进的医疗人才。”廖庆伟说，政策放宽后，朱岩选址范围大大拓宽。不到半年时间，相继在南山和福田开了三家卓正连锁诊所。

　　事实上，从2010年开始，已经有5家港人门诊部先后在深圳开业，此外另有2家门诊部正在筹备中，覆盖了口腔、美容、眼科和综合等各个领域，为深圳市民提供高端的港式医疗服务。

　　作为广东省唯一试点医师多点自由执业的城市，今年7月，市卫人委已向省卫生厅上报《深圳市医师多点自由执业实施细则》。方案最大的亮点就是医生变换执业地不再受第一执业地点医疗机构的管制，也不受数量限制。该方案一旦获批，深圳中级技术职称以上的医生将被“解放”，无需卫生行政部门和所属医院的同意，只需要在市卫人委制定的网站进行备案，便可在深圳区域内的医疗机构间自由执业，而且执业地点数量不限。

　　但遗憾的是，就在中秋小长假期间，该方案在广东省卫生厅批示“同意试点”后，深圳市政府赶在省厅正式发文前，专门派人撤回了该方案，深圳医生的多点自由执业之路暂告“夭折”。

　　据知情人士透露，深圳报批的方案试图从“多点执业”跨越到“自由执业”，并且打破第一执业地点医疗机构对医师资源的垄断，被专家评论为“步子迈得大”。

　　据相关媒体报道，压力主要来自国家卫生计生委，反对意见主要集中在多点执业“无须再经过医疗机构批准”上，理由是“不方便医院对医生进行管理”。此外，一旦深圳的多点执业方案得以实施，医生是否会无心本单位工作，医疗责任如何划分等诸多问题还有待解决。

　　而一名看过深圳市法制办意见书的人士则称，“这些问题都是在实践中可以解决的，不构成反对的理由。反对的真正理由是利益需要重新划分，部分三甲医院的利益受损，此外政府有关部门的权力亦会受到限制。”

　　“如果是(因为)这种观点，真的不值得。”省卫生厅副厅长廖新波说，或许好事多磨，深圳方案是“夭折”还是“搁浅”，尚没有确切的说法。但希望深圳一秉既往的改革精神，结合当前医改大潮，以彻底放开医生多点执业为突破口，形成既符合国际潮流，也具有中国特点的医生执业大环境。“深圳医生自由执业试点力图向前迈进一步，这本来就是一个伟大的创举。”

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　　意料之中的结局

　　医生是编制内职工，拿医院的薪水和福利去外面做“贡献”，医院当然会尽可能去反对和制止

　　对于深圳撤回方案，张强在可惜之余，也觉得“未通过”是意料之中，并认为缺乏“可行性”。

　　一方面，对于医院来讲，医生是编制内职工，拿医院的薪水和福利去外面做“贡献”，医院当然会尽可能去反对和制止，“因此，真正的多点执业，前提必须是医生放弃单位编制身份，成为社会人”。另一方面，对于医生来讲，放弃编制来获得多点执业的权利，是个不小的挑战，无论从医术上还是心理上，“相比之下，大多数体制内专家会更倾向于"走穴"。

　　“有人把"多点执业"视为医生"走穴"公开化，这是个误读。”张强认为，这至少在三方面有着明显不同：一是收入来源。前者收入来自签约医疗机构，后者来自患者支付的“会诊费”。二是税收。前者如按会诊服务，医疗机构得交20%的收入税，如是签约医生，则需要上交45%的薪水所得税，而后者绝大多数是现金私下交易，不交税。三是执业方式。前者会有相对固定的诊疗时间和地点，医患之间的联络会更加密切，而后者很难固定时间提供服务，服务连贯性和权责都难以清晰。

　　此外，张强认为，多点执业之后，会诊医生往往是单打独斗，执业地点多变，和当地医院的护理、麻醉、医生助手等都缺乏熟练的配合，这对医疗安全是个隐患。

　　事实上，2009年9月，作为新医改的一项措施，原国家卫生部就曾下发“关于医师多点执业的通知”，在广东、海南等地相继展开试点，但并未出现预期的医生自由流动大爆发，效果不尽如人意。从2010年1月实施至今，深圳个人获批和以医院合作外派获批多点执业的医生有100多人;整个广东省16万多名注册医师，仅有3800多人申请。

　　不少医生认为，自由执业最大的风险在于医疗事故责任划分。因为按目前医疗体制，责任主体是医疗机构，医生作为“单位人”附属于医疗机构，当医生在本院出现医疗事故时，可由医院埋单。而离开体制去多点执业，其身份由“单位人”转化为“社会人”，必须与执业的医疗机构共同承担责任。

　　同时，用身份保障换执业自由，多数人也不敢“冒险”。比如，教学、科研资源集中在公立医院，而能否获得这些资源并不取决于是否有能力，而是取决于“公家人”身份;自由执业的医生评不了职称，退休后能够拿到的养老金也明显低于拥有国有事业编制身份的医生，尽管前者缴纳的养老保险并不低于后者。