2014年外科主治医师辅导：颅内肿瘤总论

　　五、诊断

　　颅内肿瘤早期诊断十分重要，诊断上要求明确三个问题：①究竟有无颅内肿瘤，需要与其它颅内疾病鉴别;②肿瘤生长的部位以及与周围结构的关系，准确的定位对于开颅手术治疗是十分重要的;③肿瘤的病理性质，如能做到定性诊断，对确定治疗方案与估计预后皆有参考价值，一般应按照一定的程序进行检诊，避免漏诊与误诊。

　　(一)病史与临床检查　这是正确诊断的基础。需要详细了解发病时间，首发症状和以后症状出现的次序。这些对定位诊断具有重要意义。发病年龄、病程缓急、病程长短;有无一般感染、周身肿瘤、结核、寄生虫。这些方面与脑瘤的定位与定性相关，可资鉴别诊断参考。病史中凡有下列情况之一者，应考虑颅内肿瘤的可能性。1.慢性头痛史，尤其伴有恶心、呕吐、眩晕或有精神症状、偏瘫、失语、耳聋、共济失调等;2.视力进行性减退、视神经乳头水肿、复视、斜视，难以用眼疾病解释;3.成年人无原因地突然发生癫痫，尤其是局限性癫痫;4.有其它部位如肺、乳腺、子宫、胃肠道的癌症或肿瘤手术史，数月、数年后出现颅内压增高和神经定位症状;5.突然偏瘫昏迷，并有视乳头水肿。

　　临床检查包括全身与神经系统等方面。神经系统检查注意意识、精神状态、颅神经、运动、感觉和反射的改变。需常规检查眼底，怀疑颅后凹肿瘤，需作前庭功能与听力检查。全身检查按常规进行。

　　除血、尿常规化验检查外，根据需要进行内分泌功能检查，血生化检查。

　　(二)辅助检查脑瘤的诊断一般都需要选择一项或几项辅助检查，使病变定位诊断十分明确，并争取能达到定性。

　　辅助诊断的方法很多，应结合具体病情及肿瘤的初步定位恰当地选用。原则上应选用对病人痛苦较少，损伤较少、反应较少、意义较大与操作简便的方法。凡带有一定危险性的诊断措施，都应慎重，不可滥用，并且在进行检查之前，作好应急救治包括紧急手术的准备。

　　1.颅骨X线平片检查：颅内肿瘤可以对颅骨产生一些影响，能够从平片表现出来。20～30%的病例可据此诊断。因此应常规照颅骨正位和侧位平片，必要时作断层平片及特殊位置照片。并结合临床表现正确分析X线征象。

　　(1)颅内压增高表现为颅缝分离、脑回压迹增多，后床突与鞍背脱钙、吸收或破坏，蝶鞍轻度扩大。

　　(2)具体定位、定性诊断价值的征象如下。

　　脑膜瘤：相应的征象为脑膜动静脉沟显著增宽与增多，骨质增生或破坏，砂样体型脑膜瘤出现钙化影象。

　　胶质瘤：少数可显示条带状、点片状钙化，松果体瘤可能显示松果体钙斑扩大。

　　垂体腺瘤：早期的微腺瘤可能在薄断层片上显示鞍底局部凹下或破坏。一般病例蝶鞍多呈球形扩大，巨大垂体腺瘤引起蝶鞍破坏。

　　听神经瘤：常显示内耳孔骨质吸收脱钙，内耳孔扩大、破坏。

　　先天性肿瘤：颅咽管瘤常有钙化斑，畸胎瘤有时也显出钙化点。

　　转移瘤或侵入瘤：颅骨转移可显出多发性骨质破坏，颅底侵入瘤显示颅底骨质破坏，眶上裂或眶下裂破坏。

　　此外，约有1/3的成人松果体有时可出现钙化，该钙化斑移位可为间接诊断征象。

　　2.CT脑扫描与核磁共振(NMR)扫描

　　是当前对脑瘤诊断最有价值的诊断方法。阳性率达95%以上。能够显示出直径1cm以上的脑瘤影象，明确肿瘤的部位、大小、范围。肿瘤的影象多数表现为高密度，少数为等密度或低密度，有些肿瘤有增强效应(注射造影剂后)，有助于定性诊断。因此，凡临床疑有颅内肿瘤者，宜作为首选。

　　近来有应用正电子发射断层扫描(PET)，可显示肿瘤影象和局部脑细胞功能活力情况。核素脑扫描则已少用。

　　3.脑血管造影：通过脑血管显象，视其位置正常或有移位以判断脑瘤的位置，从异常的病理性血管可为定性诊断参考依据，还有利于与脑血管病鉴别。其中尤以数字减影血管造影术显象清晰。

　　4.脑室造影与气脑造影：过去应用较广，目前只作为必要时的一项补充检查。对了解脑室内肿瘤，垂体腺瘤有一定价值。

　　5.脑超声检查：A型超声一般只能从脑中线波移位与否为定位诊断参考。B型超声有时能使肿瘤显象。手术中可利用其作为一种探察手段，指示脑瘤的深浅与范围。

　　6.腰椎穿刺与脑脊液检查：仅作参考，但在鉴别颅内炎症、脑血管出血性疾病有特殊价值。颅内肿瘤常引起一定程度颅内压增高，但压力正常时，不能排除脑瘤。脑脊液化验，脑瘤有时显示蛋白含量增加而细胞数正常的分离现象，而脑膜炎急性期常是蛋白与细胞数同时增加，慢性炎症时，细胞数已减少或已正常，而蛋白含量增高，易于混淆。可参考病史作分析。需要注意，已有显著颅内压增高，或疑为脑室内或幕下肿瘤时，腰穿应特别谨慎或禁忌，以免因腰穿特别是不适当的放出脑脊液，打破颅内与椎管内上下压力平衡状态，促使发生脑疝危象。

　　7.内分泌方面检查对诊断垂体腺瘤很有价值，此外酶的改变、免疫学诊断亦有一定参考价值。但多属非特异性的。

　　8.CT脑定位定向活检：是一种定位准确、损害较小且能明确脑瘤病理性质的手术诊断方法。可为脑瘤的治疗提供可靠依据。

　　六、鉴别诊断

　　颅内肿瘤常需与颅内炎症如脑蛛网膜炎、化脓性与结核性脑膜炎、结核瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内血肿、高血压脑病与脑梗塞、颅内寄生虫病、肉芽肿、霉菌病、视神经乳头炎与球后视神经炎等相鉴别。

　　七、治疗

　　早期诊断、早期治疗是对所有疾病的医疗原则，颅内肿瘤的处理也不例外。治疗愈早，效果愈好。治疗方法包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、中医中药治疗和免疫治疗等。

　　(一)手术治疗为目前颅内肿瘤的基本治疗方法。进行脑瘤手术，要考虑下列原则：①生理上允许;②解剖上可达;③技术上的可能;④得多于失，利多于害。显微手术在神经外科的广泛应用，有助于切除在肉眼难以识别的病理组织，且能避免损伤正常脑组织。近年来，超声吸引手术器(CUSA)与CO2激光都已用于神经外科领域，为脑瘤切除创造了新的条件。手术的方式如下。

　　1.完全切除：肿瘤能否完全切除，决定其性质与部位。在保证生命安全、尽量避免严重残废前提下，凡属良性肿瘤，分化良好的胶质瘤等，争取全切。颅内肿瘤中能达全切者约1/3，其中包括脑膜瘤、听神经瘤、垂体微腺瘤、血管网状细胞瘤、先天性肿瘤或囊肿及少数胶质瘤的全切。

　　2.次全切与部分切除：肿瘤因部位所限或因浸润性生长周界不清，或已累及脑的重要功能区，生命中枢，主要血管，只能达到有限度的切除。有时采用囊肿穿刺术，如用以治疗颅咽管瘤，以缓解颅内压，同时可向囊内注入放射性同位素作为治疗。

　　3.减压性手术与分流手术：如颞肌下减压术，枕下减压术，去骨瓣减压术与眼眶减压术(肿瘤累及颅眶部位)。这些手术的目的，是因为肿瘤不能全切除，合并脑肿胀或因手术后脑水肿反应严重时采用。手术切除一部分颅骨，并敞开硬脑膜减张，达到缓解颅内压增高的效果。

　　脑脊液分流术是在颅内肿瘤引起梗阻性脑积水或脑脊液吸收不良引起颅内压增高情况下，将脑脊液循环改道分流。将脑脊液直接引至静脉系统、淋巴系统及体腔内，以降低颅内压。如松果体瘤不能切除时，因导水管受阻，可于侧脑室安置一导管将脑脊液引至小脑延髓池，称为侧脑室一小脑延髓池分流术。尚有侧脑室一上矢状窦分流术，侧脑室一心房分流术，侧脑室一乳糜管分流术，侧脑室一胼胝体池分流术等，以及将脑脊液引入输尿管或膀胱内的方法。

　　颅内压可在减压术后得到缓解，可以改善病人周身情况，有利于争取进行放射治疗，化学治疗等。

　　(二)放射治疗　在颅内肿瘤的综合治疗中，除手术外，放射治疗是比较有效的治疗措施。颅内肿瘤不能彻底手术切除者达半数以上，术后辅以放射治疗可以提高疗效，减少复发或延长寿命。一部分适于放射治疗的病人也可以放射治疗为首选或作为术前准备。各类脑瘤对放射能的敏感度不同，垂体腺瘤、鼻咽癌的颅内入侵，颅咽管瘤、血管网状细胞瘤等较敏感或次敏感，适于放疗。近年由于放射治疗的进展，采用高能放射线及增敏法。过去认为一些对放射能不敏感的肿瘤，也可以试用。此外尚有采用立体定向的技术向肿瘤内植入特制的含有放射性同位素的铂针作为脑瘤组织内放疗的方法，取得一定效果。

　　(三)化学治疗　化学药物治疗是颅内肿瘤综合治疗的一部分。但许多化学药物毒性较大，而且不能通透血脑屏障，不能达到有效的浓度，影响治疗效果。化学治疗有几种途径，周身给药，定向由动脉内向肿瘤内注药与局部用药。氯已环乙亚硝脲(CCNU)，卡氮芥(BCNU)，争光霉素，长春新碱等是常用药物。尚有同时采用几种药物联合配伍治疗，但效果都有限。

　　(四)中医中药治疗　有人研究应用中医中药治疗脑瘤，对消除脑瘤引起的脑水肿有一定效果，是否能达到根治的作用，尚待继续研究。也可用于改善病人周身情况，消除放射治疗反应等。

　　(五)免疫治疗　脑瘤抗原的免疫原性弱，不易引起强烈的免疫反应，又由于血脑屏障的存在，抗癌免疫反应不易落实至脑内。这方面有一些实验研究与试验治疗研究，如应用免疫核糖核酸治疗胶质瘤取得一定效果，尚等进一步观察、总结与发展。

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