2014年外科主治医师辅导：胸部创伤概述2

　　六、气道阻塞： 创伤后呼吸道和肺出血或有误吸，可致气道阻塞。由于神经反射作用引起支气管痉挛和分泌物增加，以及缺氧所致毛细血管通透性增加，渗出液进入肺泡和间质，大量含蛋白质的液体积聚于肺泡和支气管内，引起下呼吸道梗阻、肺不张、继之发生感染，严重时导致创伤后ARDS。

　　七、膈肌功能与膈肌破裂：胸廓下口宽大，为穹窿状膈肌所封闭。膈下毗邻重要的腹内脏器。膈肌不仅将胸腹腔分隔开，还是主要的呼吸肌，能保证2/3的肺活量。膈肌运动时，与之毗邻的腹内器官也随之升降，在下胸部钝性或穿透性创伤时，可致膈肌破裂，形成胸腹联合伤，一方面影响呼吸功能，另一方面，当膈肌裂口较大时，腹内脏器可疝入胸腔，造成对肺和纵隔的压迫，引起呼吸和循环功能障碍。

　　八、纵隔和心脏压塞：纵隔位于两侧胸膜囊之间，在此狭小区域内有许多器官和结构，复杂交错，排列紧密。它们虽然有较好的保护，但在严重创伤之下亦可受到损伤，伤情往往严重，死亡率高。纵隔内发生气肿和出血时容易沿其间的疏松结缔组织扩散，引起心脏和大血管受压(心包外心脏压塞)。

　　心脏是纵隔内的最大器官，较其他结构更易遭受创伤。心包由浆膜层和纤维层构成，弹性较差，心包腔内快速积血50毫升即可使心脏舒缩功能受限，回心血量和心排出量锐减，引起急性心包填塞，积血150～200毫升就足以引起严重休克。中心静脉压20厘米水柱为危险临界水平，此时，心包内再增加10～20亳升积血则可引起死亡，反之若迅速抽出30毫升积血即可明显改善症状，给以挽救生命的机会。

　　针对上述致伤机理和病理生理变化，胸部伤的救治原则在于及早纠正呼吸和循环功能紊乱，包括①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能，②保持呼吸道通畅，③补充血容量和止血，④解除胸膜腔和心包腔内的压力，⑤适时进行开胸手术。有人归纳为VIPCO程序，即V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧;I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克;P(Pulsation)指监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心肺复苏;C(Control)指控制出血;O(Operation)指开胸手术。其中，需要紧急处理而不容许进行更多检查(包括X线胸片)的伤情包括①呼吸道阻塞;②浮动胸壁的反常呼吸运动;③开放性气胸;④张力性气胸;⑤大出血;⑥急性心包填塞。

　　随着创伤外科学和急救医学的发展，特别是各种诊断技术的提高和各种支持疗法的应用，使胸部伤病人的存活率不断提高。平时死亡率在单纯性胸部伤为4%～8%，合并1个部位伤者为15%～22%，合并2个以上部位伤者为30%～35%。战时死亡率在第一次世界大战时为24%～27%，第二次世界大战时为9%，在美军侵越战争和我军对越自卫还击作战时为4%～5%。另一方面，得以抢救转送医院的危重伤员的比例也不断增加，对于医生的诊治技能和医院急救的总体水平提出了更高的要求，对医学发展和医疗服务设施的建设，面临着更新的挑战。

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