2014年外科主治医师辅导：心肺脑复苏2

　　(一)气道保持

　　意识丧失病人气道阻塞最常见的部位在咽下部，舌根和会厌不能抬离咽后壁。1/3昏迷病人软腭呈活瓣样作用，呼气时有鼻道阻塞。

　　头后仰、托下颌和张口称"气道三步手法"口腔内成形异物可用手挖除。

　　清除呼吸道内异物采用膈肌下腹部压举法和扣打背法，可重复6～10次。

　　无论是淡水或海水淹溺者，大多肺内未吸入大量水份。淹溺者可咽进大量水至胃扩张。可迅速将淹溺者转为俯卧位，救治者用手托起胃部，使头低腰高将水压迫排出。

　　一个基本原则，只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响基础生命支持开始。

　　(二)口对口(或口对鼻)人工呼吸

　　救治者位于被复苏者一侧，一手闭合被复苏者双鼻孔(或用颊部压住双鼻孔)，一手托起下颌，深吸气后，救护者的嘴紧贴被复苏者的嘴，缓慢吹气，一次吹气1～1.5秒，吹气时暂停胸外按压，可见胸部抬起。呼气期间，张口松开鼻孔。

　　口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。

　　(三)胸外心脏按压

　　救治者双膝处于被救治者卧位(头低足略高)体表水平，其左手掌根置于被救治者胸骨中下1/3交界处，右手掌根置于左手掌根背部，双手指背曲不接触胸壁。按压时以救治者髋关节为支点，以背为力臂，借两肩关节及上肢协调运动，垂直下压。所施压力为救治者体重40%，能使被复苏者胸骨及相连之肋软骨下陷3～ 4cm。动作应自然有节奏连续不断，间断不应超过7秒。每次按压时间力争为整个按压周期一半。按压次数80～100次/分。

　　现场抢救，如发现心跳骤停者，可先口对口(或鼻)连续吹气4次。如一人救治，可胸外心脏按压15次，口对口(或鼻)吹气二次。如为2人救治，可1人口对口(或鼻)吹气，1人胸外按压，其比例为1：5。

　　只要有效，均应坚持。即或效果不佳或无效，除改进、纠正不当操作外，也不宜轻易 放弃抢救。

　　二、进一步生命支持

　　目的在于促进心脏复跳，恢复自主循环和正常血压，力争8分钟内开始。

　　进一步生命支持包括：①继续基础生命支持;②应用辅助设备及特殊技术，如各种通气管道或气管内置管;吸氧、机械通气、开胸心脏胺压等，以建立和维持有效通气和循环;③建立静脉输液给药通路， 肘前静脉插管是首选;④药物治疗促进复跳，包括纠正心律失常、低血压、高血钾症及酸中毒等，以保持复苏后内稳态;⑤心电图监测，以发现心律失常并及时控制;⑥电击除颤、复律或应用起搏器;⑦对明显的原发伤、病进行治疗;⑧头部低温。

　　主要步骤是D(Drugs)药物促进复跳、E(ECG)心电图监测及F(Fibrillation)电除颤。

　　(一)电除颤

　　可盲目除颤。推荐除颤时机：①发现室颤或心跳骤停2分钟内可立即除颤。②心跳骤停未及时发现者，必须在基础生命支持2分钟后进行除颤。

　　除颤电极板的位置：一电极板放于胸骨右侧上部锁骨下方，另一电极板放在乳头左下方，电极板中心在腋前线上，以约10kgf，压电极板于胸壁上。

　　成人首次除颤200焦尔。首次失败，再次除颤2次，300焦尔。同时估计氧合是否充分，并给予肾上腺素。低于400焦尔除颤，即能保证有效，又可防止心肌损伤。儿童均以2焦尔/公斤除颤。

　　(二)药物治疗，促进复跳

　　给药途径：首选肘前静脉插管，最好不用金属针。次为气管内给药(肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等)。心内注射肾上腺素为最后一着。腕、手或下肢远端隐静脉是最不利的给药途径。提倡动脉内注射。

　　促进心脏复跳首选药物肾上腺素0.5～1.0mgiv，5分钟可重复。

　　利多卡因是第二位用药，可治疗各种室性心律失常，可提高室颤阈、降低电除颤阈值。首次1mg/kg静注，随即用0.4%利多卡因1～4mg/min(20～50Зμg./kg/min)静滴;必要时间隔10分钟追加0.5～1.0mg/kg静注，总量为3mg/kg。

　　碳酸氢钠的应用为第三位用药。

　　心肺复苏期间存在以呼吸性酸中毒为主复合性酸中毒。因此，在没有建立有效人工通气时，不能有效地排除体内CO2，不能单纯依靠补充碳酸氢钠来纠正此时酸中毒。早期可凭控制性过度通气予以解除，使Pa CO2在3.5～4.5kPa(25～35mmHg)，同时改善脑肾等器官血流灌注和氧供。

　　补充碳酸氢钠的适应症：

　　0.循环骤停超过10分，pH<7.2

　　1.循环骤停前即存在代谢性酸中毒或高血钾症。

　　2.孕妇循环骤停后pH<7.30

　　3.大约95%淹溺者有明显代谢性酸中毒。

　　其用量当前趋向于"不宜过碱，宁稍偏酸"，碳酸氢钠首剂不超过1mmol/L/kg，以后在血监测下应用，一般每10分钟追加首剂1/2为宜。

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