2014妇产科主治医师：甲状腺功能亢进

　　甲状腺功能亢进

　　甲状腺功能亢进(简称甲亢)是一种常见的内分泌疾病，属自身免疫性疾病，台并妊娠者并不多见.发病率国内报遭为O.2%o一1%o.国外为0 5%o一2%0。一旦妊娠、分娩时出现甲亢危象，可危及孕产妇生命。

　　【妊娠对甲亢的影响】多数学者认为妊娠可加重心脏负担，能使甲亢患者原有的心血管系统症状加重，甚至出现心力衰竭和甲亢危象。这可能与妊娠后孕妇腺垂体促甲状腺激素(聊)、胎盘分泌的促甲状腺激素释放激素(TRH)和绒毛膜促性腺激紊(HCG)的共同作用，使甲状腺激素台成和分泌增加有关。若能对妊娠期甲亢相应治疗，妊娠对甲亢并无严重威胁。

　　【甲亢对妊娠的影响】轻症或经治疗能控制的甲亢病例，通常对妊娠影响不大。重症或经治疗不能控制的甲亢病例，由于甲状腺激素分泌过多，抑制腺垂体分泌促性腺激素的作用，以及影响三羧酸循环的氧化磷酸化过程，能量不能以ATP形式储存而耗尽，易引起流产、早产、rUGR及死胎。妊高征、产时于宫收缩乏力、产褥感染等发生率也均相应增高。孕产妇服用硫脲类药物可通过胎盘进入胎儿体内，甲巯眯唑较丙硫氧嘧啶通透性更大。若用药过量，则可引起胎儿甲状腺激素合成障碍，引起胎儿甲状腺功能减退、甲状腺肿及畸形。在大部分病例的血液中发现有类似促甲状腺激素作用的免疫球蛋白，称长效甲状腺激素，也可通过胎盘进人胎儿体内，引起胎儿一过性甲亢，于生后3—4周长效甲状腺激素逐渐消失，新生儿甲亢才逐渐消退。若发生先天性甲亢，围生儿死亡率明显增高。

　　【临床表现】甲亢的症状可以出现在妊娠的任何阶段。起病多缓慢，常不能确定时日，少数在精神刺激或感染等应激后急性起病。临床表现轻重不一，典型病侧常有B、k增高与高代谢率症(如怕热、皮肤湿润、面部潮红、心悸、胃纳亢进、乏力、消瘦)、神经系统症状(急躁、情绪易激动、手伸出震颤)、甲状腺肿大、突眼症等，这些症状出现先后与程度可不平行。有时仅有高代谢率症，易与神经官能症相混;有时以多种特殊表现出现，有腹泻、心律不齐、心脏扩大、恶病质、突眼等症群。

　　甲状腺危象是本病恶化时的严重症状.多发生于手术、妊娠分娩、感染以及各种应檄时，孕产妇死亡率较高，必须紧急处理。甲状腺危象表现为高热(39℃)，脉速>140次/分，甚至>160次/分，脉压增大。常因房颤或房扑而病情危重。焦虑、烦躁、太汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻，大量失水引起虚脱、休克甚至昏迷。有时伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸。血白细胞及游离B、T4增高。

　　【诊断】

　　1.有神经系统症状、高代谢率症、甲状腺对称性弥漫性肿大以及突眼等表现。

　　2.实验室检查：妊娠期引起甲状腺及其功能的一系列改变，常与甲亢症状体征混淆，需经实验室检查才能确诊。

　　【处理】处理原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿的正常发育，通过治疗安渡妊娠及分娩。甲亢不是终止妊娠的适应证，病情轻者给予适量镇静剂，卧床休息，尽量少用抗甲状腺药物。除非伴甲亢性心脏病以及高血压等重症病例，才考虑终止妊娠。分娩前应以药物控制甲亢。若胎儿已成熟，在基本控制甲亢的基础上行择期剖宫产，选用硬脊膜外持续麻醉并给予镇静剂，以防术中诱发甲状腺危象。

　　1、妊娠期严禁用放射碘或岱碘进行诊断或治疗。

　　2、严格掌握抗甲状腺激素药物的剂量，以基础代谢率、心率、主客观症状和体征以及游离B、L为观察指标，以纠正心悸、手指震颤、多汗为目的。一般为非孕期的半量，病情减轻或稳定后应减量，不可骤然停药。

　　3.丙硫氧嘧啶能阻止甲状腺激素合成并阻断R转变为B，能较快地控制甲亢且通过胎盘极少，为首选药物。用丙硫氧嘧啶目的是将孕妇甲状腺激素控制在正常高值或轻度甲亢水平，以防胎儿发生甲状腺功能低下，又不会引起孕妇甲状腺危象。应根据血游离B、游离1=l调整至最低有效剂量。

　　4、妊娠期甲亢手术治疗指征 药物治疗不能控制甲亢症状，或疑有癌变者。手术时间原则上应在妊娠16～20周施行。

　　5、产科处理

　　(1)妊娠期：增加产前检查次数，加强对孕妇及胎儿监护，妊娠36周时提前住院待产，并请内科医师协助治疗。

　　(2)分娩期：尽量经阴道分娩，临产后给予精神安慰，减轻疼痛(地西泮10mz肌注)，吸氧，注意能量补充，缩短第二产程。病情重者行手术助产。若有产科指征。应行剖宫产。无论经阴道分娩还是剖宫产均应预防感染，预防发生并发症，注意产后出血及甲状腺危象。产后需继续服用抗甲亢药者不宜哺乳，因药物能通过乳汁影响新生儿甲状腺功能。

　　6.甲状腺危象的抢救措施①高热用物理及药物降温，必要时人工冬眠。②碘化钠溶液0.5—1.豫加于10%葡萄糖液500ad静脉滴注，或复方碘溶液3ml口服，以后改为2ml口服，每6小时一次，以抑制甲状腺激素向血中释放。④丙硫氧嘧啶服用剂量加倍，以阻断甲状腺激素的合成，一旦症状缓解应及时减量。④普萘洛尔10—20哗，每日3次口服，以控制心率。⑤纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。⑥地塞米松10—30mg静脉滴注。⑦氧气吸人，补充营养、维生素。⑧分娩前发病者，待病情稳定后2—4小时结束分娩，以剖宫产为宜。术后给予大荆量广谱抗生素控制感染。

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