妇科杂病

　　凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者——原发性不孕，古称“全不产”。

　　曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者——继发性不孕，古称“断绪”。

　　病因病机：肾虚、肝郁、痰湿、血淤

　　治疗原则：温养肾气，调理气血，辅以心里疏导

　　诊断

　　女方检查步骤

　　(一)询问病史：月经史、带下、既往婚育情况、既往史(生殖道炎症、结核病、阑尾炎手术、甲状腺病等)、家族史。

　　(二)临床表现：夫妇同居2年或曾孕育后2年，配偶生殖功能正常，未避孕但不能受孕。

　　(三)检查：

　　1、体格检查、妇科检查

　　2、不孕症特殊检查

　　(1)卵巢功能检查，如：BBT、B超等。

　　(2)输卵管通畅试验

　　(3)免疫因素检查，如：抗精子抗体、

　　(4)宫腔镜、腹腔镜

　　(5)必要时作CT、MRI检查

　　治疗

　　1.肾虚证(阳虚——毓麟珠，阴虚——养精种玉汤)

　　2.肝郁证——开郁种玉汤

　　3.痰湿证——苍附导痰丸

　　4.血瘀证——少腹逐瘀汤

　　妇女下腹结块，伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者，称为癥瘕。

　　癥：有形可征，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分。

　　瘕：假聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处，病属气分。

　　西医子宫肌瘤或卵巢肿瘤、盆腔炎症包块、子宫内膜异位症结节包块、结核性包块及陈旧性宫外孕血肿等可按本病论治。

　　本病首见于《素问·骨空论》，《金匮要略》提出治疗症瘕第一方——桂枝茯苓丸

　　辨证要点：重在辨气病、血病，以及虚实、善恶。

　　1、气滞血瘀证

　　妇科证候：下腹部结块，触之有形，按之痛或不痛， 小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色黯;

　　全身证候：气滞血瘀证候。

　　舌 脉：舌质 紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉沉弦涩。

　　治 法：行气活血，化瘀消癥。

　　方 药：香棱丸或大黄蛰虫丸。

　　木香 丁香 小茴香 枳壳 川楝子 青皮 三棱 莪术

　　2、痰湿瘀结证

　　妇科证候：下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋沥难净，经间带下增多;

　　全身证候：痰湿瘀结证候。

　　舌 脉：舌体胖大，紫黯，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。

　　治 法：化痰除湿，活血消癥

　　方 药：苍附导痰丸合桂枝茯苓丸。

　　3、湿热瘀阻证

　　妇科证候：下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白相杂;

　　全身证候：湿热瘀阻证候。

　　舌 脉：舌黯红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。

　　治 法：清热利湿，化瘀消癥。

　　方 药：大黄牡丹皮汤加木通、茯苓。

　　大黄牡丹汤：大黄 丹皮 桃仁 冬瓜仁 芒硝

　　4、肾虚血瘀证

　　妇科证候：下腹部结块，触痛，月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或曾反复流产;

　　全身证候：肾虚证候。

　　舌 脉：舌黯，脉弦细。

　　治 法：补肾活血，消癥散结。

　　方 药：补肾祛瘀汤或益肾调经汤。

　　补肾祛瘀汤：仙灵脾 仙茅 熟地黄 山药 香附 鸡血藤 三棱 莪术 丹参

　　子宫肌瘤(石瘕)由子宫平滑肌组织增生而成，多见于30~50岁妇女。子宫增大超过10—12周妊娠子宫，玻璃样变、囊性变、红色样变或子宫出血不能控制。

　　阴挺：妇女子宫下脱，甚则挺出阴户之外(子宫脱垂)，或阴道壁膨出(阴道壁膨出)，又称：阴菌，阴脱。

　　病因：气虚下陷，肾虚不固

　　病机：冲任不固，带脉提摄无力

　　病史：有分娩损伤史，或产后过早操劳负重，或长期咳嗽、便秘史。

　　子宫脱垂分三度

　　Ⅰ° 子宫颈下垂到距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘(轻型)，或已达处女膜缘，阴道口可见宫颈(重型)，但不超越阴道口。

　　Ⅱ° 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内;重型：子宫颈及部分子宫体脱出于阴道口外。

　　Ⅲ °宫颈及整个子宫体脱出于阴道口外。

　　辨证要点：

　　气虚：子宫下移，小腹下坠，四肢无力，精神疲倦。——补中益气汤++川断、金樱子

　　肾虚：子宫下脱，腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数。——大补元煎++金樱子、芡实、鹿角霜、紫河车

　　基本治则：虚者补之，陷者举之，脱者固之。

　　女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症，称为盆腔炎。

　　特征：下腹部疼痛，或伴有发热。

　　急性PID诊断

　　病史 近期有经行、产后、妇产科手术、房事不洁病史

　　临床表现

　　下腹疼痛，甚至剧痛，伴高热不退，面色潮红，赤白带下或恶露量多，或脓血，或伴有腹胀、腹泻、尿频、尿急等 。

　　体格检查

　　全身表现：急性病容，心率加快。

　　腹部检查：腹胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以下腹部明显

　　妇科检查：

　　阴道可有充血、有脓性分泌物，有灼热感;

　　宫颈充血水肿，抬举痛;

　　宫体压痛明显，稍大，活动受限;

　　双侧附件压痛明显，扪及增厚或包块。

　　辅助检查

　　血分析：白细胞增多，粒细胞更明显。

　　血或分泌物培养可见致病菌。

　　后穹隆穿刺：可抽出脓液。

　　B超检查：可见盆腔内有炎性渗出液或肿块。

　　急症处理

　　急则治其标，缓则治其本。以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。

　　中西医结合治疗：应用抗生素，注意酸碱、电解质平衡，适量输液、降温。盆腔脓肿形成时-----积极抗感染后行手术治疗。

　　抗生素使用的原则：联合用药 足量 足够疗程

　　辨证论治(10分钟)

　　发病急、病情重、病势凶险。

　　病因以热毒为主，兼有湿、瘀。

　　临证以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。

　　辨证论治

　　1.热毒炽盛证——五味消毒饮合大黄牡丹汤。

　　(金银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵)

　　(大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜仁 芒硝)

　　2.湿热瘀结证——仙方活命饮加苡仁、冬瓜仁。

　　肛门纳药

　　1.野菊花栓剂 1粒

　　纳入肛门内7—10cm QD×30

　　2.盆炎清栓 1粒

　　纳入肛门内7—10cm QD×30

　　慢性PID 也叫盆腔炎性疾病后遗症

　　病因病机：湿热蕴于子宫胞络——冲任带脉功能失调。

　　诊断

　　1.病史：急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史，或不洁性生活史

　　2.临床表现 :

　　下腹部疼痛，痛连腰骶，可伴有低热起伏，易疲劳，劳则复发，带下增多，月经不调，不孕等。

　　辨证论治

　　以慢性、持续性下腹痛为主要症状。

　　结合全身证候辨其寒热虚实

　　实证多，虚中夹实少

　　采用综合治疗方法

　　治疗中注意祛邪与扶正的关系

　　1.湿热蕴结证——银甲丸

　　2.气滞血瘀——膈下逐瘀汤

　　3.寒湿凝滞证——少腹逐瘀汤

　　(小茴香 干姜 蒲黄 五灵脂 延胡 没药 当归 川芎 赤芍 肉桂)

　　4.气虚血瘀证 ——理冲汤

　　子宫内膜异位症 痛经特点：为渐进性、继发性痛经。于月经前1-2天出现,月经第一天最剧烈,以后逐渐减轻并持续整个月经期,疼痛部位多为下腹深部和腰骶部,并向阴道、会阴、肛门、大腿放射。部分患者有慢性盆腔痛、性交痛。

　　子宫内膜异位症和子宫腺肌病 病机：瘀血阻滞冲任、胞宫。血淤为其病理实质。