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2013临床助理儿科考点总结:新生儿与新生儿疾病

  第5节新生儿与新生儿疾病

  一、新生儿特点与护理

  (一)新生儿的分类方法

  1.按胎龄分类:

  (1)早产儿:指胎龄<37周的新生儿,又称未成熟儿。

  (2)足月儿:指胎龄≥37周至<42周的新生儿。

  (3)过期产儿:指胎龄≥42周的新生儿。

  2.按出生体重分类:

  正常出生体重儿:指出生体重为2500~4000g

  小于2500g低出生体重儿,高于4000g巨大儿

  (二)正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点

  1.外观特点

 

早产儿

足月儿

皮肤

绛红,水肿,毳毛多

红润,皮下脂肪丰满,毳毛少

头更大,占且身的1/3

头大,占全身的1/4

头发

细而乱,如绒线头

分条清楚

耳廓

软,缺乏软骨,耳舟不清楚

软骨发育良好,耳舟成形,直挺

乳腺

无结节或结节<4mm

结节>4mm,平匀7mm

外生殖器

男婴睾丸未降或未全降,阴囊少皱裂;妇婴大阴唇不发育,不能遮盖小阴唇

男婴睾丸已降至阴囊,阴囊皱裂形成;女婴大阴唇发育,可覆盖小阴唇及阴蒂

指(趾)甲

未达指(趾)尖

达到或超过指(趾)尖

跖纹

足底纹理少

足纹遍及整个足底

  2.生理特点

  (1)呼吸系统 :胎儿肺里充满液体,出生后口鼻挤出了1/3,其余的被毛细血管和淋巴管吸收。吸收延迟----湿肺。

  肺泡表面活性物质:维持肺张力。

  妊娠28周:羊水内出现;妊娠35周:羊水内肺泡表面活性物质迅速增加。

  缺乏:肺透明膜病和肺不张。

  正常成人呼吸频率:16-20次/分。刚出生的婴儿:60-80次/分,1小时后40-50次/分

  (2)消化系统:婴儿的胃呈水平位,吃多了溢奶;新生儿生后24小时内排出胎便,3~4天排完。

  (3)泌尿系统:婴儿出生时肾小球滤过率低,排酸能力低,浓缩功能差不能迅速有效地处理过多的水和溶质,易造成水肿或脱水症状。

  (4)造血系统:有两个交叉:

年龄

出生时

中性粒细胞

淋巴细胞

出生后6天

淋巴细胞

中性粒细胞

4-6岁

中性粒细胞

淋巴细胞

  (5)神经系统:-----发育最快最早。

  脊髓末端---第三四腰椎下缘,腰椎穿刺应在L4/5间隙进针(成人腰穿一般在L3、4。)

  (6)体温调节:产热棕色脂肪,散热靠体表。

  其原因有:

  ①体表面积相对较大、容易散热。

  ②体温中枢调节不稳定。

  ③棕色脂肪少,产热量少。

  (7)能量和体液代谢:足月儿每日钠需要量1-2mmol/(kg·d)

  早产儿每日钠需要量3-4mmol/(kg·d)

  3%盐水12ml/kg可提高血钠10mmol/L

  (三)新生儿的护理

  1.保暖:

  (1)暖箱湿度:相对湿度50%~60%

  (2)暖箱温度:

  1kg的婴儿出生10天以内,需要温度35度(2斤10天需35)

  1.5kg的婴儿出生10天以内,需要温度34度(3斤10天需34)

  2kg的婴儿出生2天以内,需要温度34度(4斤2天需34)

  ●记忆:2斤小10需35,3斤小10需34,4斤小2也34

  2.喂养 :吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养,每次进食前应抽吸胃内容物,有残留奶(上次喂的奶还有1/3残留在胃里)则减量,如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管。

  3.新生儿生后应立即肌注维生素K1 1mg,早产儿连续用3天,以预防新生儿出血症。

  二、新生儿窒息

  新生儿窒息的本质:缺氧。

  (一)、临床表现

  新生儿窒息:Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。对生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分(注意其与体温没有关系),五项指标每项2分,共10分评分越高,表明窒息程度越轻。

  评分:8~10分无窒息,4~7分为轻度窒息,0~3分为重度窒息。

  新生儿Apgar评分标准(考点)

体  征                   出生后一分钟内   评分标准

 

0分

1分

2分

心跳次数

0

<100

>=100

呼吸

呼吸浅表,哭声弱

呼吸佳,哭声响

肌张力

松弛

四肢屈曲

四肢活动好

弹足底或导管插鼻反应

无反应

有些动作

反应好

皮肤颜色

紫或白

躯干红,四肢紫

全身红

  注:Apgar评分与体温无关

  (二)、治疗

  1.ABCDE复苏方案:

  A(airway):尽量吸净呼吸道黏液。 A是根本

  B(breathing):建立呼吸,增加通气  B是关键

  C(circulation):维持正常循环,保证足够心搏出量

  D(drug):药物治疗。

  E(evaluation);进行动态评价。 E贯穿于整个复苏过程之中

  三、新生儿缺氧缺血性脑病

  新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)----新生儿窒息后的严重并发症。

  (一)临床表现:

  1.轻度:出生24小时内症状最明显,出现神经系统兴奋性改变

  2.中度:出生24至72小时症状最明显,出现惊厥

  3.重度:72小时以上症状最明显,出现昏迷

  注:只要出现惊厥就是中度,只要出现昏迷就是重度。

  (二)治疗:只考中度

  1.供氧、纠正酸中毒

  2.抗惊厥治疗:新生儿:苯巴比妥首选,负荷量20mg/kg

  年长儿:地西泮首选

  3.脑水肿治疗:首选甘露醇;

  4.肺水肿:速尿。

  四、新生儿黄疸

  血中未结合胆红素过高在新生儿可引起最严重并发症胆红素脑病(核黄疸),常导致死亡和严重后遗症。

  一、新生儿胆红素代谢特点

  1.胆红素生成相对较多:新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多。

  新生儿8.8mg/(kg.d)

  成人3.8mg/(kg.d)

  原因如下:

  (1)红细胞数量过剩

  (2)红细胞寿命较短

  (3)旁路胆红素来源较多

  2.转运胆红素能力不足

  3.肝功能发育差

  4.胆红素肠肝循环增加:这里首选要明白胆红素的肠肝循环,胆红素在胆内贮存,进食后分泌到肝内,再通过门静脉进入到肠道,然后再返回到肝脏的循环。由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立,不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆原素,所以出现生理性的黄疸。

  二、新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别

 

生理性黄疸特点

病理性黄疸特点

一般情况

良好

不好

黄疸出现时间

生后2~3天

生后24小时以内

消退时间

5~7天后逐渐消退

 >2周

血清胆红素

足月儿<221μmol/L(12.9mg/dl)

早产儿<257μmol/L(15mg/dl)

足月儿>221μmolL12.9mgdl

早产儿>257μmolL15mgdl

每日血清胆红素升高

<85μmol/L(5mg/dl)

每日>85μmol/L(5mg/dl

  总结:

  生理性:一般情况好;2-3日出现;出现晚,消退快(1-2周);胆红素指标,小于221或12.9。

  病理性:一般情况差;于24小时内出现;出现早,消退慢(>2周);胆红素大于221或12.9。

  新生儿引起黄疸的疾病有:新生儿溶血病、新生儿败血症

  五、新生儿溶血病

  新生儿溶血病系指母、子血型不合,母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环,发生同族免疫反应而引起的溶血。

  ●ABO血型不合(最常见):母亲一定为O型,子为A或B型

  ●Rh血型不合(症状较重):只见于母亲为Rh阴性,子为Rh阳性。

  一、临床表现:溶血=黄疸+贫血

  1.黄疸:Rh溶血病多在24小时内出现黄疸,而ABO溶血病者多在第2~3天出现黄疸。

  2.贫血:由于红细胞被破坏,血色素下降而引起。(以前讲过只要出现黄疸+贫血,就是溶血性贫血)

  3.肝脾大:肝脾大多见于Rh溶血病,ABO溶血病肝脾大较少。

  4.胆红素脑病(核黄疸):为新生儿溶血病的最严重并发症,未结合胆红素(游离胆红素、直接胆红素)通过血脑屏障,与神经组织结合产生胆红素脑病(核黄疸),主要表现为神经系统损害。如嗜睡、反谢减弱、肌张力减低。

  二、实验室检查与诊断

  常规检测母、子血型,若母为O型或Rh阴性时应检查父亲血型

  三、治疗

  1.光照疗法(首选):蓝光照射波长420-470;是目前应用最多而安全有效的措施,可以预防核黄疸,但不能阻止溶血的发展,所以只用于症状轻的。

  2.换血疗法:用于症状重的。

  ●换血疗法的指征:

  ①产前已明确诊断,出生时脐血总胆红素>68μmol/L(4mg/dl),血红蛋白低于120g/L,伴水肿、肝脾大和心力衰竭者(只要题干里出现了合并症,就要采用换血)

  ②足月儿:血清胆红素>20mg/dl;

  ③早产儿:

  体重1500g者,血清胆红素>15mg/dl;

  体重1200g者,血清胆红素>12mg/dl

  换血量:一般为患儿血量的2倍(约150~180ml/kg)

  ●(考点)

  ABO血型溶血病换和患儿血型相同的血

  Rh溶血病应采用与母亲同型的血(Rh阴性血)

  六、 新生儿败血症

  一、病因

  1.病原菌:新生儿败血症以葡萄球菌最为常见,其次是大肠埃希菌等G-杆菌。

  2.感染途径

  (1)产前感染 母孕期感染,血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿,又称宫内感染。

  (2)产时感染 细菌上行污染羊水,或胎儿能过产道时吸入引起感染

  (3)出生后感染 是最常见的感染途径,细菌由脐部进入引起感染,也可以由呼吸道、消化道等侵入血液。

  二、临床表现:溶血=黄疸+出血

  1.黄疸:有时是败血症的惟一表现,表现为生理性黄疸迅速加重、或退而复现。

  2.出血倾向:皮肤黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止,消化道出血、肺出血等(注意新生儿溶血是没有出血的)

  3.休克、皮肤呈大理石样花纹

  4.肝脾大:出现较晚,一般为轻至中度大

  实验室检查:首选血培养。

  三、治疗

  抗菌疗法用药原则:①早用药。②静脉给药。③联合给药。④疗程要足。一般1~2周,重症2~3周。

  葡萄球菌宜选用选青霉素,第一代头孢或万古老霉素。

  革兰阴性杆菌宜用氨苄青霉素或第三代头孢

  如果效果不好,可以根据血培养进行调整。

  七、新生儿寒冷损伤综合征

  新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿硬肿症(就是冷损伤引起的新生儿皮肤硬肿)。

  一、临床表现:新生儿硬肿症=低体温+皮肤硬肿

  不吃、不哭也不动、体温不升,体重不增、(“五不一低下”)

  1.低体温:常降至35℃轻症为30~35℃;重症<30℃

  2.皮肤硬肿:发生的顺序:小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身

  ●记忆歌诀:小腿大腿都是下肢,臀面上肢都是全身

  硬肿范围可按:头颈部20%,双上肢18%,前胸及腹部14%,背及腰骶部14%,臀部8%,双下肢26%计算。(注:该范围和烧伤没有任何关系)

  ●记忆歌诀:头颈20,双9上,臀8下肢为26,胸腹背骶各14

  3.分度:

  程度 硬肿范围 体温(肛温)

  轻度 <50% 30~35℃

  重度 >50% <30℃

  二、治疗

  1.复温 是治疗新生儿低体温的关键,

  (1)轻度(肛温>30℃)置于30~34℃暖箱,力争使患儿6~12小时内体温恢复正常

  (2)重度(肛温<30℃) 则先以高于患儿体温1~2℃的暖箱温度开始复温(复温不能快),每小时提高箱测温1℃(不>34℃),使患儿体温在12~24小时恢复正常。

  2.控制感染:根据血培养和药敏结果选用抗生素

  3.纠正器官功能紊乱:如果心率低者可用多巴胺。

  4.热量和液体补充

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