2014年外科主治医师辅导：弥散性血管内凝血

　　弥散性血管内凝血

　　弥散性血管内凝血(DIC)是指在某些致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，使大量促凝因子引起血管内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功能障碍，出血、贫血甚至休克的病理过程。其主要特征为凝血功能失常。

　　【病因】

　　引起DIC的原因众多，创伤引起DIC的原因，可分为局部因素、全身因素及治疗因素三类。

　　1.局部因素：

　　(1)创伤局部释出组织凝血活素。

　　(2)创伤时微循环血管断裂。

　　(3)创伤后组织缺血。

　　(4)缺血后再灌注损伤。

　　2.全身因素：

　　(1)低氧血症。

　　(2)休克为创伤的严重并发症。

　　(3)细菌内毒素及蛇毒、虫毒等。

　　3.治疗因素：如输异型血、大量输血或输入革兰阴性杆菌污染的血液等。

　　【诊断】

　　DIC论断主要是根据临床表现和有关化验检查，而且要动态地进行观察，这是做出早期诊断最有效方法。

　　1.临床表现：

　　(1)突然发生多处栓塞或出血者。

　　(2)休克进展快而难治性休克者。

　　(3)静脉抽血很快凝固者。

　　(4)出现急性呼吸困难及肾功能衰竭者。

　　(5)原因不明的贫血并逐渐加重。

　　2.实验室检查：

　　(1)筛选试验(表1-6-2)。

　　表1-6-2 DIC筛选试验

　　正常值 DIC

　　血小板计数(×109/L) 100～300 ≤100

　　凝血酶原时问(s) 12±2 ≥15

　　纤维蛋白原量(g/L) 2～4 2

　　KPTT△(s) 31.5～43.5 延长10秒以上

　　△为白陶土部分凝血活酶时间。

　　(2)纤溶活力试验(表1-6-3)。

　　表1-6-3 纤溶活力试验

　　正常值 DIC

　　凝血酶时间(秒) 10～20 ≥25

　　优球蛋白溶解时间(分钟) >120 120

　　FDP※(mg/L) <10 >10

　　纤溶酶原(mg/L) 68～128 减少

　　3P试验※ 阴性 阳性

　　※FDP为纤维蛋白降解产物。3P试验为血浆鱼精蛋白副凝试验。

　　筛选试验三项异常者即可确诊为DIC。如两项异常而满足纤溶活力试验两项者，可诊断为DIC;仅满足于筛选试验一项或完全不满足者，而满足于纤溶活力试验四项者应加上纤维蛋白血栓阳性者方可成立诊断。

　　【治疗】

　　1.积极治疗原发病：迅速根除引起DIC的病因是治疗弥散性血管内凝血的根本措施。

　　2.抗凝治疗：

　　(1)肝素疗法：肝素是防治DIG的首选抗凝药物，适用于DIC的高凝血期、消耗性低凝血期以及消耗性低凝血期与继发性纤溶期同时存在者。对于有出血倾向，DIC晚期已进入纤溶亢进阶段者则是禁忌证。

　　剂量与用法：肝素的应用宜早不宜晚。若DIC诊断肯定，则可用较大剂量，以125U/kg加入葡萄糖内静脉滴注，每6小时一次。急性DIC早期每天约需30 000U，连用3天;急性晚期或亚急性、慢性DIC者剂量宜小，平均每天10 000～15 000U。

　　(2)抗凝血酶Ⅲ：每次剂量为1000～1725U静脉滴注，第2～3天可再给500U，同时加输肝素500～1500U激活。一般维持抗凝血酶Ⅲ>80%时，有利于肝素充分发挥抗凝作用。

　　3.抗血小板凝聚药物：宜早不宜晚。

　　(1)低分子右旋糖酐：每次500ml，每日1～3次，每日总量≤1500ml。

　　(2)双嘧达莫：临床多与肝素联合应用，常用量为每次200mg，每4～6小时一次，一日最大量为600～1000mg，溶于50%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐内静脉滴注至凝血时间正常后停用。

　　(3)阿司匹林：常用量为1.0～1.5g，分2～3次口服。

　　4.补充凝血因子：输血或血液制品，如血小板浓缩液、血液冷沉淀物、纤维蛋白原等。

　　5.纤维蛋白溶解药物：如急性DIC已过渡到继发性纤溶期，多不需溶栓治疗。溶栓疗法有助于微血栓溶解，从而改善微循环。常用的是链激酶、尿激酶。

　　6.纤维蛋白溶酶抑制剂：常用的6-氨基己酸，氨甲苯酸(PAMBA)、抑肽酶。

　　7.其他：如止血、护肝、补充血容量、应用糖皮质激素。

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