2014年外科主治医师辅导：急性肾功能衰竭综合征

　　急性肾功能衰竭综合征

　　严重创伤后，在几小时至数日内出现肾脏功能急剧的进行性减退，表现为氮质血症以及水、电解质和酸碱平衡失调，发生少尿或无尿并伴有尿毒症时，称为急性肾功能衰竭(ARF)。

　　【病因】

　　可分肾前性、肾源性、肾后性和肾性ARF。

　　1.肾前性ARF：低血压，低血容量和肾灌注减少是常见原因，如各种休克。

　　2.肾源性ARF：常见于肾脏血管和肾脏本身疾患，如肾血管损害，肾肿瘤等。

　　3.肾后性ARF：多为尿路梗阻所致。

　　4.肾性ARF：常见于肾中毒和肾缺血。

　　【诊断】

　　1.病史：广泛组织损伤，严重挤压伤，各种损伤引起的创伤性休克等。

　　2.临床表现：

　　(1)少尿或无尿期：24小时尿量不足400ml为少尿，在50ml以下即为无尿。此期一般8～14天，平均为11天。

　　临床上常表现为水、电解质、酸碱平衡紊乱：①水中毒：由于水潴留导致多组织器官水肿，如肺水肿、脑水肿，最终导致死亡。②高钾血症、高血磷和低血钠，以及低氯和低血钙。③氮质血症：主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。④酸中毒：由于酸性物质在体内积聚，主要表现为代谢性酸中毒。⑤贫血及出血倾向。⑥感染：以呼吸道、泌尿系和伤口感染最多见。

　　(2)多尿期：表现为：①多尿：病后2周左右开始多尿，此期开始的标志是每天尿量超过400ml。有三种增加方式：第一种为突然增加，一日尿量超过1500ml;第二种为逐渐增加，平均每天增加200～300ml;第三种是缓慢增加，每天尿量达到500ml的时候停滞不前，如尿量不再增加，提示预后不良。②电解质紊乱：表现为缺钠性低钠血症、低钾血症，低钙血症和低镁血症。

　　(3)恢复期：病后2～3个月进入恢复期，部分肾脏破坏严重患者，仍可遗留慢性肾功能不全症状。

　　3.实验室检查：

　　(1)尿液检查：①常规检查：有蛋白、红细胞及管型。②比重：固定在1.010左右。③尿中尿素含量下降，尿尿素、血尿素的正常比值为20：1;ARF时比值变小，若比值为5：1时可确诊为ARF。

　　(2)血生化及电解质检查：

　　1)非蛋白氮：临床可依尿素氮升高值确定为轻、中、重三型，其标准为每天尿素氮升高值分别<5.4mmol/L(15mg/d1)、5.4～10.8mmol/L(15～30mg/d1)、>10.8mmol/L(30mg/d1)。

　　2)血中电解质：血钾常≥6mmol/L，血钠在正常范围或略低，血镁增高1倍以上，血钙降低，磷酸盐比正常高2～3倍。

　　(3)肾衰指数(RFL)：RFI一[尿钠(mmol/L)×血肌酐(μmol/L)]/尿肌酐(μmol/24h)，RFI正常值≤1，肾前性>1，肾性及肾后性≥2。

　　【治疗】

　　1.少尿或无尿期的治疗：

　　(1)控制入水量：原则是“量出为人，宁少勿多”。每日补液量一显性失水+非显性失水一内生水。

　　(2)纠正电解质失衡：高血钾用钠和钙对抗。一般低钠不必急于纠正，当钠低于120mmol/L出现脑水肿症状时可补钠。缺钙发生抽搐时可补给10%葡萄糖酸钙。

　　(3)纠正酸中毒：可给予碱性药物，常用的有碳酸氢钠、乳酸钠、三羟甲基氨基甲烷(THAM)。THAM不含钠，适用于少尿期且限制钠盐者。

　　(4)控制感染：应用抗生素，应避免使用肾毒性药物。

　　(5)营养：采用低蛋白、高热量、高维生素饮食。

　　(6)透析疗法：有血液透析和腹膜透析。透析指征为：①血尿素氮高于35.7mmol/L(100mg/d1)、血肌酐高于707μmol/L(8mg/d1)。②血钾高于6.5mmol/L。③出现水中毒现象，经一般措施不能改善。

　　2.多尿期的治疗：包括补给水和电解质、防治感染、加强营养和纠正贫血等。

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