2014妇产科主治医师：第一产程的临床经过及处理

　　第一产程的临床经过及处理

　　(一)临床表现

　　1. 规律官缩产程开始时，宫缩持续时问较短(约30秒)且弱，间歇期较长(5—6分钟)。随产程进展，持续时问渐长(50一60秒)且强度增加，间歇期渐短(2～3分钟)。当宫口近开全时，官缩持续时间可长达1分钟或以上.间歇期仅I～2分钟。

　　2.宫口扩张通过肛诊或阴道检查，可以确定宫口扩张程度。当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进人恬跃期后宫口扩张速度加快。若不能如期扩张，多因宫缩乏力、胎位不正、头盆不称等原因。当宫口开全(10cm)时，官口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔筒腔。

　　3.胎头下降程度是决定能否经阴遭分娩的重要观察项目。为能准确判断胎头下降程度，应定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断

　　4、胎膜破裂 简称破膜。宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前后两部，在胎先露部前面的羊水量不多约lOOml称前羊水，形成的前羊水囊称胎胞，它有助于扩张富口。宫缩继续增强.子宫羊膜腔内压力更高，可达5.3—8.OkPa(40—60itm~-lg)。当羊膜腔压力增加到一定程度时胎膜自然破裂。破膜多发生在宫口近开全时。

　　(二)观察产程及处理

　　为了细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早处理，目前多采用产程图(pmlOgrarn)(图7.19)。产程图横坐标为临产时间(小时)，纵坐标左侧为宫口扩张[cm能放入内电极，将其固定在胎儿头皮上，宫腔静止压力及宫缩时压力钡l定经塑料导管通过官口进入羊膜腔内.塑料导管内充满液体.外端联接压力探头即可记录宫缩产生的压力，所得结果较准确，但有引起宫腔内感染的缺点。

　　2胎心

　　(1)用听诊器：于潜伏期在富缩间歇时每隔l一2小时听胎心一次。进入活跃期后，宫缩频时应每15—30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。此法简便，但仅能获得每分钟的胎心率，不能分辨瞬间变化，不能识别胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系，容易忽略胎心率的早期改变。

　　(2)用胎心监护仪：描记的胎心曲线，多用外监护。将测量胎心的探头置于胎心音最响亮的部位.以窄腹带固定于腹壁上，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。此法能判断胎儿在宫内的状态.明显优于用听诊器。于第一产程后半期，当官缩时胎头受压，脑血流量一时性减少，致使胎儿一时性缺氧，胎心率一过性减慢，但每分钟不应少于100次.宫缩后胎心率迅即恢复原来水平为早期减速。若官缩后出现胎心率减慢且不能迅即恢复.或胎心率(120次/分或)160次/分.均为胎儿缺氧表现.应边找原因边处理，需立即给产妇吸氧，改左侧卧位等处理。

　　3.宫口扩张及胎头下降描记出宫口扩张曲线及胎头下降曲线，是产程图中重要的两项.最能说明产程进展情况，并能指导产程的处理。只有掌握宫口扩张及胎头下降的规律性，才能避免在产程进展中进行不适当干预。

　　(1)宫口扩张曲线：第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从开始出现规律宫缩至官口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每2—3小时扩张lcm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3一lOcm。此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时。超过8小时称活跃期延长，可疑有难产因素存在。活跃期又划分3期，最初是加速期，是指官口扩张3cm至4曲，约祷1小时30分钟;接着是最大加速期，是指富口扩张4cm至9cm，约需2小时;最后是减速期，是指宫口扩张9cm至lOcnl，约需30分钟，然后进入第二产程。

　　(2)胎头下降曲线：是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时.以“0”表达;在坐骨棘平面上1咖时，以“一1”表达;在坐骨棘平面下tom时.以“+1”表达，余依此类推。胎头于潜伏期下降不明显，千活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为估计分娩难易的有效指标之一。

　　4.胎膜破裂胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，并记录破膜时间。先露为胎头时羊水呈黄绿色混有胎粪，警惕胎儿窘迫，应立即行阴道检查明确有无脐带脱垂，并给予紧急处理。羊水清而胎头仍浮动未^盆时蔷卧床防止脐带脱垂。破膜超过12小时尚未分娩应给予抗炎药物预防感染。

　　5.精神安慰产妇的精神状态能够影响宫缩和产程进展。特别是初产妇，由于产程较长.容易产生焦虑、紧张和急躁情绪，不能按时进食和很好休息。助产人员应安慰产妇井耐心讲解分娩是生理过程，增强产妇对自然分娩的信心，调动产妇的积极性与助产人员密切合作，以便能顺利分娩。若产妇精神过度紧张，宫缩时喊叫不安，应在宫缩时指导作深呼吸动作，或用双手轻揉下腹部。若产妇腰骶部胀痛时，用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。也可选用针刺双侧太冲及三阴交穴.以减轻疼痛感觉。

　　6.血压于第一产程期间，宫缩时血压常升高5—10mmHg，间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。若发现血压升高.应酌情增加测量次数，并给予相应处理。

　　7、饮食鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄人足够水分，以保证精力和体力充沛。

　　8.活动与休息 临产后，若宫缩不强，未破膜.产妇可在病室内括动，加速产程进展。若初产妇宫口近开全，或经产妇富口已扩张4绷时，应卧床并行左侧卧位。

　　9、排尿与排便临产后，应鼓励产妇每2—4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者，应警惕有头盆不称，必要时导尿。初产妇宫口扩张<一4era、经产妇<2cm时应行温肥皂水灌肠，既能清除粪便避免分娩时排便拧染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。

　　10.肛门检查临产后应适时在官缩时进行，次数不应过多。临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩额者间隔应缩短。肛查能了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度(其直径以咖计算)，是否破膜.骨盆腔大小.确定胎位以及胎头下降程度。

　　肛门检查方法：产妇仰卧，两腿屈曲分开。检查者站在产妇右侧.检查前用消毒纸遮盖阴道口避免粪便污染阴道。右手食指戴指套蘸肥皂水轻轻伸人直肠内.拇指伸直.其余各指屈曲以利食指深入。检查者在直肠内的食指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再查两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指端掌侧探查子宫颈口，摸清其四周边缘，估计官口扩张的厘米数。当官口近开全时，仅能摸到一个窄边。当宫口开全时，则摸不到宫口边缘，未破膜者在胎头前方可触到有弹性的胎胞。已破膜者则能直接触到胎头，若无胎头水肿，还能扪清颅缝及囟门的位置，有助于确定胎位。若触及有血管搏动的索状物，考虑为脐带先露或脐带脱垂，需及时处理。

　　11.阴道检查应在严密消毒后进行，并不增加感染机会。阴道检查能直接摸清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4—6小时产程进展缓慢者。

　　12.其他外明部位应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗;初产妇、有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量;有妊娠合并症者，应给予相应治疗等。

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